Upplýst samþykki og málsvarahluverk hluverk ljósmæðra: ófrjósemisaðgerð í keisaraskurði

Starfsumhverfi ljósmæðra er fjölbreytt og þar geta ljósmæður mætt ýmsum áskorunum. Í dagbókarverkefni Svanhvítar Jóhönnu Jóhannsdóttur, sem unnið var á fyrra námsári hennar í ljósmóðurfræði, fjallar hún um tilfelli þar sem ljósmóðir og ljósmæðranemi stóðu frammi fyrir siðferðilegum áskorunum við framkvæmd valkeisaraskurðar. Í þessu tilfelli var ástæða til að velta fyrir sér hvernig staðið var að því að bjóða konu ófrjósemisaðgerð samhliða keisaraskurði. Svanhvít vekur okkur til umhugsunar um það hve mikilvægt er að halda vöku sinni og gæta að sjálfsákvörðunarrétti kvenna og rétti þeirra til að eiga upplýst val um þjónustu, meðal annars í hröðu og flóknu umhverfi hátæknisjúkrahúsa.

- Berglind Hálfdánsdóttir

Lýsing á tilfelli

Í klínísku námi mínu á meðgöngu- og sængurlegudeild Landspítala fylgdi ég konu í valkeisaraskurð. Hún var rétt undir þrítugu að eignast sitt þriðja barn. Fyrri fæðingar voru einnig keisarafæðingar. Aðgerðin átti að fara fram um hádegi en vegna anna á skurðstofu þá seinkaði henni langt fram eftir degi. Konan hafði í fyrri keisaraskurði upplifað ófullnægjandi deyfingu sem olli því að hún fann fyrir miklum sársauka í skurðaðgerðinni. Fyrir þennan keisara var hún því mjög kvíðin. Þrátt fyrir stuðning starfsfólks var hún mjög hrædd alla aðgerðina.

Um svipað leyti og verið var að leggja deyfinguna spurði skurðlæknirinn hana skyndilega: „Heyrðu, já, það átti víst eftir að ræða þetta við þig – viltu að það sé gerð ófrjósemisaðgerð í leiðinni?“ Konan varð undrandi og svaraði: „Ha, nei, það held ég ekki.“ Læknirinn bætti við: „Þetta er skylduspurning í þriðja keisara.“ Mér fannst þessi spurning á þessum tímapunkti vekja upp siðferðileg álitamál. Konan var ekki í aðstöðu til að taka upplýsta ákvörðun um óafturkræfa aðgerð í þessari stöðu. Í þessu tilviki var svarið nei, en hvað ef hún hefði samþykkt ófrjósemisaðgerðina? Ég velti því fyrir mér hvernig þessi staða samræmist kröfum um upplýst samþykki, málsvarahlutverki ljósmæðra, verklagi í slíkum aðstæðum og hvaða upplýsingar konan hefði þurft að fá.

Ráðgjöf og fræðsla

Í þessu tilfelli var skortur á markvissri fræðslu og ráðgjöf fyrir aðgerðina. Slík ákvörðun sem ófrjósemisaðgerð er krefst vel ígrundaðrar umhugsunar þar sem ávinningur og áhætta er vel kynnt viðkomandi. Samkvæmt samtökum amerískra fæðingar- og kvensjúkdómalækna (e. American College of Obstetricians and Gynecologists [ACOG]) er eina klára ábendingin fyrir ófrjósemisaðgerð konu upplýst val og ótvíræð löngun til þess að fá varanlega getnaðarvörn sem takmarkar frjósemi í framtíðinni (1). Læknum ber skylda til að útskýra eðli aðgerðar, ávinning, mögulega áhættu og afleiðingar af því að fara í aðgerðina og að sleppa henni. Áskoranir sem geta komið í veg fyrir að samþykki sé upplýst er meðal annars kvíði skjólstæðings. Læknir þarf að huga að umhverfi og andlegri líðan sjúklings við upplýsingagjöf (2).

Upplýstur skjólstæðingur þarf að skilja að ófrjósemisaðgerð er óafturkræf. Ef konan skyldi skipta um skoðun síðar er líklegt að hún þurfi að notast við glasafrjóvgun vilji hún verða þunguð (3). Auk þess á að ræða aðrar langvarandi getnaðarvarnir sem eru ekki óafturkræfar, ávinning og áhættur (1). Einnig ætti að fræða um möguleikann á ófrjósemisaðgerð karlkyns maka og að það sé þörf á notkun annars konar getnaðarvarna til þess að koma í veg fyrir kynsjúkdóma.

Fræðslan hefði átt að innihalda útskýringar á því að ófrjósemisaðgerð felur í sér varanlega lokun eða brottnám eggjaleiðara og er mjög áhrifarík. En þrátt fyrir það þá verður þungun í 7,5–54,3 skipti af hverjum 1000 aðgerðum. Ef þungun verður er aukin hætta á því að um utanlegsþungun sé að ræða (4). Eina klára frábendingin frá ófrjósemisaðgerð er ef skortur er á upplýstu samþykki (5).

Fræðslan ætti að fara fram á meðgöngunni eða í undirbúningi fyrir aðgerðina, ekki þegar á skurðarborðið er komið (1). Samkvæmt Lögum um réttindi sjúklinga nr. 74/1997 ber að tryggja að sjúklingur fái skýrar upplýsingar um meðferð, valkosti og afleiðingar áður en samþykki er veitt (6). Í þessum aðstæðum var konan kvíðin og berskjölduð og gat ekki tekið upplýsta ákvörðun í samræmi við þessi viðmið. Samkvæmt WHO (7) ber ljósmæðrum og öðru heilbrigðisstarfsfólki að tryggja virðingu fyrir sjálfræði og taka mið af álagi og aðstæðum sjúklings.

Í stórri rannsókn Hillis o.fl. (8) var skoðað hvort og hvað veldur því að konur finni fyrir eftirsjá eftir ófrjósemisaðgerð. Þar kom fram að konur sem eru yngri en 30 ára og/eða taka ákvörðun um aðgerðina í kjölfarið á keisaraskurði eru í aukinni áhættu á að finna fyrir eftirsjá samanborið við konur eldri en 30 ára eða þær sem taka ákvörðun þegar meira en ár er liðið frá barnsburði.

Að undirgangast marga keisaraskurði eykur líkur á ýmsum fylgikvillum sem nauðsynlegt er að fræða um. Líkurnar á fyrirsætri fylgju aukast með hverjum keisaraskurði (9), auk annarra vandamála. Í rannsókn Muñoz-Saá o.fl. (10) var tekinn saman munur á áhættu hjá konum með fjóra eða fleiri keisaraskurði samanborið við færri. Hjá konum sem gengist höfðu undir ≥4 keisaraskurði var erfiðara að opna kviðvegginn, erfiðara að aðskilja leg frá þvagblöðru, meira um samvexti, aukin hætta á legveggslitnun (e. uterine segment dehiscence) og meiri líkur á að gera þyrfti legnám. Aðgerðirnar voru lengri en ekki var marktækur munur á blæðingu eða hættu á legrofi. Ekki var aukin hætta á mæðra-, burðarmáls- eða nýburadauða og ekki marktækur munur á lágum Apgar-stigum eða aukinni þörf á innlögn á vökudeild.

Í svipaðri rannsókn Abdelazin o.fl. (11) var gerður samanburður á ≥4 keisaraskurðum og einum keisaraskurði. Í ljós kom aukin hætta á samvöxtum og blöðruskaða með fleiri keisaraskurðum en ekki marktækur munur á hættunni á fyrirsætri fylgju, fylgjulosi, þarmameiðslum, legnámi, sýkingu, þörf á blóðgjöf eða hættu á blóðtappa eða legrofi.

Ekki ber öllum rannsóknum saman og ólíkar skilgreiningar geta gert samanburð erfiðan, en í rannsókn Ajmal o.fl. (12) kom fram að konur með ≥5 keisaraskurði voru í aukinni hættu á skurðtengdum fylgikvillum, mikilli blæðingu og fyrirburafæðingu þar sem aukin hætta var á tíðni öndunarfæravandamála og innlagnar á nýburagjörgæslu.

Í rannsókn Ilska o.fl. (13) var kannaður munur á heilsutengdum lífsgæðum, fyrir og eftir keisaraskurð í sambandi við fjölda fyrri keisaraskurða. Konur með ≥2 fyrri keisaraskurði upplifðu fleiri vandamál tengd sjálfsumönnun og við daglegar athafnir eftir aðgerðina en þær konur sem höfðu farið í einn eða engan keisaraskurð. Konur með marga fyrri keisaraskurði eru líklegri til þess að upplifa almennt lakari lífsgæði fyrir aðgerðina auk þess að vera líklegri til þess að upplifa skurðtengd vandamál eins og samvexti, blóðmissi og lengri aðgerðartíma.

Í gæðaskjölunum Keisaraskurður – innskriftarviðtal, Keisaraskurður – fræðsla til sjúklinga og Keisaraskurður – leiðbeinandi fyrirmæli frá Landspítala kemur hvergi fram að ræða skuli ófrjósemisaðgerð sérstaklega við konur í þriðja keisara. Í skjalinu Keisaraskurður – meðferðarferli eru aðgerðarkóðar fyrir ófrjósemisaðgerð en án frekari leiðbeininga (14, 15, 16, 17). Það bendir til þess að skortur sé á staðlaðri framkvæmd þegar kemur að því að ræða og kanna áhuga kvenna á ófrjósemisaðgerð í keisaraskurði.

Málsvarahlutverk ljósmæðra

Samkvæmt siðareglum ljósmæðra ber ljósmóður að „tryggja að virðing sé borin fyrir sjálfsákvörðunarrétti einstaklingsins“ (18). Hér hefði ljósmóðirin átt að standa vörð um rétt konunnar til að fá rými og tíma til að taka upplýsta ákvörðun síðar. Málsvarahlutverkið felur í sér að standa með konunni þegar valdið skiptist ójafnt, t.d. í aðstæðum þar sem læknir beitir konuna ómeðvituðum þrýstingi (7).

Siðareglur hjúkrunarfræðinga, sem einnig eru viðstaddir keisaraskurði, leggja einnig mikla áherslu á málsvarahlutverkið. Þar segir meðal annars að hjúkrunarfræðingur sé málsvari skjólstæðings og standi vörð um reisn hans og rétt, hann stuðli að því að komið sé fram af virðingu og heiðarleika (19).

Í tilfellinu var klínísk ákvarðanataka ekki í samræmi við bestu faglegu leiðbeiningar. Samkvæmt siðfræðilegum meginreglum Beauchamp og Childress (20) var brotið gegn sjálfræðisreglunni þar sem ákvarðanatakan var boðin fram við óviðeigandi aðstæður. Sjúklingur á rétt á að taka upplýsta ákvörðun í jafnvægi, án þrýstings og með öllum nauðsynlegum upplýsingum.

Samantekt

Þessi reynslusaga undirstrikar mikilvægi þess að ljósmæður tryggi rétt kvenna til upplýstrar og óþvingaðrar ákvarðanatöku. Ljóst er að sjálfræði kvenna í ákvörðunum sem þessum verður að virða og að slík samtöl þurfi að eiga sér stað á réttum tíma og í öruggu umhverfi. Skortur á verklagsreglum getur haft áhrif á framkvæmdina og ljósmæður gegna lykilhlutverki í að tryggja faglegan og siðferðilegan rétt skjólstæðinga sinna.

Þessi reynsla færði mér aukinn skilning á mikilvægi þess að bregðast við sem málsvari í viðkvæmum klínískum aðstæðum.

Heimildaskrá

1. American College of Obstetricians and Gynecologists. Sterilization of women: Ethical issues and considerations. 2019. ACOG Committee Opinion No. 695.
2. Hanson M, Pitt D. Informed consent for surgery: risk discussion and documentation. Can J Surg. 2017;60(1):69–70. doi:10.1503/cjs.004816. PMID: 28234594; PMCID: PMC5373748.
3. Kim SH, Shin CJ, Kim JG, Moon SY, Lee JY, Chang YS. Microsurgical reversal of tubal sterilization: a report on 1,118 cases. Fertility and Sterility. 1997;68(5):865–870. doi.org/10.1016/S0015-0282(97)00361-0
4. Marino S, Canela CD, Jenkins SM, Nama N. Tubal Sterilization. In: StatPearls. StatPearls Publishing. 2024.
5. Committee Opinion No. 695: Sterilization of Women: Ethical Issues and Considerations. Obstetrics and Gynecology. 2017;129(4)–e116. doi.org/10.1097/AOG.0000000000002023
6. Lög um réttindi sjúklinga, nr. 74/1997.
7. World Health Organization (WHO). Strengthening quality midwifery education to tackle the midwifery workforce crisis and improve maternal and newborn health. WHO. 2024. who.int/publications/i/item/9789240098268
8. Hillis SD, Marchbanks PA, Ratliff Taylor LM, Peterson HB. Poststerilization regret: Findings from the United States Collaborative Review of Sterilization. Obstetrics & Gynecology. 1999;93(6):889–895. doi.org/10.1016/S0029-7844(98)00539-0
9. Horgan R, Abuhamad A. Placenta Accreta Spectrum: Prenatal Diagnosis and Management. Obstetrics and Gynecology Clinics of North America. 2022;49(3):423–438. doi.org/10.1016/j.ogc.2022.02.004
10. Muñoz-Saá LE, Sendra R, Carriles I, Sousa M, Turiel M, Ruiz-Zambrana Á, Chiva L. Maternal and Fetal Outcomes after Multiple Cesarean Deliveries. Journal of Clinical Medicine. 2024;13(15):4425. doi.org/10.3390/jcm13154425
11. Abdelazim I, Alanwar A, Svetlana S, Sakiyeva K, Farghali M, Mohamed M, Zhurabekova G, Karimova B. Complications associated with higher order compared to lower order cesarean sections. The Journal of Maternal-Fetal & Neonatal Medicine. 2022;33(14):2395–2402. doi.org/10.1080/14767058.2018.1551352
12. Ajmal S, El Ansari W, El Malahi A, Latif A, Siddeeg S. Maternal and neonatal outcomes associated with multiple repeat cesarean deliveries: A registry-based study from Qatar. Qatar Medical Journal. 2024;(1):3. doi.org/10.5339/qmj.2024.3
13. Ilska M, Kołomańska-Bogucka D, Banaś E, Kasprzyk A, Ślusarska B. Health-related quality of life in women after cesarean section: A prospective study. International Journal of Environmental Research and Public Health. 2022;19(24):16747. doi.org/10.3390/ijerph192416747
14. Arnheiður Skæringsdóttir, Harpa Torfadóttir, Jennifer Kim Cowper, Kolbrún Gísladóttir, Margrét Sjöfn Torp, Ragnheiður Jónsdóttir, Signý Scheving Þórarinsdóttir og Sigrún Perla Böðvarsdóttir (ritstjórn). Keisaraskurður – meðferðarferli. Landspítali. 2023.
15. Harpa Torfadóttir, Jennifer Kim Cowper, Kolbrún Gísladóttir, Margrét Sjöfn Torp, Signý Scheving Þórarinsdóttir og Sigrún Perla Böðvarsdóttir (ritstjórn). Keisaraskurður – innskriftaviðtal. Landspítali. 2023.
16. Harpa Torfadóttir, Jennifer Kim Cowper, Kolbrún Gísladóttir, Margrét Sjöfn Torp, Sigrún Perla Böðvarsdóttir og Sveinn Geir Einarsson (ritstjórn). Keisaraskurður – leiðbeinandi fyrirmæli. Landspítali. 2024.
17. Landspítali. Keisaraskurður [fræðsluefni fyrir sjúklinga]. 2023.
18. Ljósmæðrafélag Íslands. Siðareglur ljósmæðra. 2017.
19. Félag íslenskra hjúkrunarfræðinga. Siðareglur hjúkrunarfræðinga. 2017.
20. Beauchamp TL, Childress JF. Principles of Biomedical Ethics (8. útg.). Oxford University Press. 2019.