Samfella í ljósmæðraþjónustu á Íslandi:  Hvar stöndum við og hvert viljum við fara?

Inngangur

Hugmyndin að þessari grein um samfellu í ljós-mæðraþjónustu á Íslandi kviknaði eftir ráðstefnuna Ljósmæðradaginn sem haldin var á Akureyri þann 2. maí 2024. Ákveðið var að seinna þema dagsins yrði samfella í barneignarþjónustu frá ýmsum hliðum og við greinarhöfundar vorum í undirbúningsnefnd fyrir þennan lið ráðstefnunar. Til að setja umræðuna í samhengi við íslenskan veruleika fannst okkur mikilvægt að fara í örlitla naflaskoðun og kortleggja núverandi stöðu samfelldrar þjónustu á Íslandi. Við tvær lögðum því af stað í rafrænt ferðalag um landið okkar til að taka viðtöl við ljósmæður og ferðasagan var sögð á ráðstefnunni. Okkur fannst ferðalagið einstaklega skemmtilegt og eftir að hafa unnið úr þeim gögnum fannst okkur að ferðasaga samfelldrar þjónustu ljósmæðra á Íslandi yrði að birtast á prenti í Ljósmæðrablaðinu.

Bakgrunnur

Ávinningur samfelldrar þjónustu (e. continuity of care) í barneignarferli hefur verið til umræðu innan ljós-móðurfræða í nokkra áratugi og er óumdeilt að slíkt þjónustuform hefur margvíslega kosti. Meðal annars getur samfella í ljósmæðraþjónustu stuðlað að jákvæðri upplifun kvenna, dregið úr inngripum, aukið líkur á brjóstagjöf og haft jákvæð áhrif á heilsu móður og barns (1–6). Hugmyndin um samfellda þjónustu er því ekki bara falleg hugsjón, heldur er um að ræða gagn-reynda gæðaþjónustu. Í ljósi þessa hafa Alþjóðasamtök ljósmæðra (ICM) og Norrænu ljósmæðrasamtökin (NJF) mælt með því opinberlega að ljósmæður ættu að veita samfellda barneignarþjónustu eins og kostur er og stefna ætti að því að allar konur hefðu aðgengi að samfelldri þjónustu ljósmæðra (7, 8).

En hvað er samfelld þjónusta? Alþjóðaheil-brigðismálastofnunin (WHO) hefur sett fram þá skilgreiningu að samfellt ljósmæðrastýrt þjónustu-form sé módel þar sem ljósmóðir eða lítill hópur ljósmæðra sem konan hefur kynnst, styður hana í gegnum meðgöngu, fæðingu og sængurlegu (2). Í Cochrane samantekt um ljósmæðrastýrða samfellda þjónustu er eftirfarandi skilgreining :„…ljósmæðra-stýrð samfelld þjónustuform taka til umönnunar ljós-mæðra í heilsugæslu eða á sjúkrahúsum, oftast fyrir heilbrigðar konur í eðlilegri meðgöngu. Í sumum módelum veita ljósmæður samfellda þjónustu til allra kvenna á ákveðnu svæði og eru leiðandi umönnunar-aðili fyrir konur í eðlilegri fæðingu en halda áfram sinni ljósmóðurumönnun ef upp koma frávik í sam-vinnu við aðra fagaðila“ (1).

Samkvæmt ítrustu skilgreiningum felur samfelld þjónusta því í sér að kona fær heildstæða og sam-fellda umönnun frá fyrstu vikum meðgöngu, í gegnum fæðingu og fyrstu vikur eftir fæðingu. Þar er byggt á hugmyndinni um að sama ljósmóðir eða hópur ljósmæðra fylgi konunni allt ferlið og með því skapist traust, öryggi og aukin samfella í þjónustu og upp-lýsingagjöf (1). Raunveruleikinn er hins vegar sá að hugtakið er gjarnan notað í víðara samhengi og jafnvel stundum miðað við ákveðin tímabil barneignarferlisins svo sem á meðgöngu eða samfellu milli meðgöngu og sængurlegu. Þannig að í umræðunni er oftar en ekki fjallað um samfellda þjónustu á einskonar „rófi“.

Saga og þróun samfelldrar ljósmæðraþjónustu á Íslandi

Saga íslenskrar ljósmæðraþjónustu er samofin hugmyndafræðinni um samfellu. Í áranna rás hafa ljósmæður gegnt lykilhlutverki við umönnun kvenna í gegnum allt barneignarferlið. Áður fyrr voru skilgreindar umdæmisljósmæður um allt land og sáu þær gjarnan einar um víðfeðm svæði og sinntu konum þá heildrænt í heimahúsum – í gegnum meðgöngu, fæðingu og sængurlegu. Á þeim tíma var hreinlega ekki annað í boði en samfelld ljósmæðraþjónusta og fyrirkomulagið jafnvel með þeim hætti að ljósmóðirin flutti inn á heimili fjölskyldunnar í nokkra daga til að sinna konum í sængurlegu. Heimafæðingar voru algengar á þeim tíma og margir muna eftir sögum um ljósmæður sem kallaðar voru út af heimilum sínum um miðja nótt til að fara ríðandi á hesti yfir heiðar og ár – í hvaða veðri sem var til að sinna fæðandi konum.

Þetta breyttist hins vegar hratt um miðja síðustu öld þegar barneignarþjónustan færðist í auknum mæli inn á stofnanir og við það varð fyrirkomulagið brotakenndara, þó sérstaklega á þéttbýlissvæðum. Tilkoma vaktakerfa og stækkun þjónustusvæða gerðu það að verkum að konur hittu oftar ókunnar ljósmæður, sérstaklega á fæðingardeildum. Á minni stofnunum og í heimafæðingum var þó áfram möguleiki á meiri samfellu í þjónustunni.

Ýmis skref hafa verið stigin í áttina að aukinni samfellu í þjónustu síðastliðna áratugi en sjá má yfirlit yfir þróun barneignarþjónustu á höfuðborgarsvæðinu og nágrenni frá árinu 1993 á mynd 1. Segja má að tímamót hafi orðið árið 1993 með tilkomu samninga við Sjúkratryggingar Íslands (SÍ) um heimaþjónustu ljósmæðra í sængurlegu. Með því skapaðist tækifæri til aukinnar samfellu þannig að ljósmóðir sem annaðist konu á meðgöngu eða í fæðingu gat einnig tekið að sér umönnun fjölskyldunnar í sængurlegu. Ári síðar var þessi þróun tekin skrefinu lengra með stofnun MFS-kerfis (meðganga – fæðing – sængurlega) á Land-spítala en þar var boðið upp á samfellda þjónustu hóps ljósmæðra í gegnum meðgöngu, fæðingu og sængur-legu heilbrigðra kvenna í eðlilegri meðgöngu. MFS-kerfið var hins vegar lagt niður árið 2006 og þar með minnkuðu möguleikar á samfelldri þjónustu á höfuð-borgarsvæðinu. Eftir það höfðu fáar konur möguleika á að njóta samfelldrar þjónustu ljósmæðra nema þær sem völdu heimafæðingu og þá aðeins undir lok meðgöngu vegna skorts á samningi við SÍ um meðgönguvernd sjálfstætt starfandi ljósmæðra. Í kringum aldamótin var Miðstöð mæðraverndar á Barónsstíg stofnuð og þar var markvisst unnið að því að konum væri sinnt af sömu ljósmóður í gegnum meðgönguna. Það fyrirkomulag er nú víðast hvar við lýði í meðgönguvernd á heilsu-gæslu alls staðar á landinu.

Möguleikar á samfelldri þjónustu á höfuðborgar-svæðinu jukust til muna með tilkomu ljósmæðrastýrðra fæðingarheimila en Björkin – ljósmæður var opnað árið 2017 og Fæðingarheimili Reykjavíkur síðan árið 2021. Þessir valkostir eru þó einungis í boði fyrir heilbrigðar konur í eðlilegri meðgöngu og ekki fyrr en við 34 vikna meðgöngu þar sem samningar um meðgönguvernd fyrir þann tíma fyrir sjálfstætt starfandi ljósmæður hjá SÍ hefur enn ekki verið gerður.

Eins og sjá má hafa ýmsar tilraunir verið gerðar til að auka samfellu í þjónustu ljósmæðra hér á landi en þó er staðan enn þannig að það „skortir víða samfellu í þjónustuna milli meðgönguverndar, fæðingarhjálpar og í sængurlegu“ eins og kemur fram í stöðuskýrslu Heilbrigðisráðuneytisins um barneignarþjónustu frá árinu 2020. Starfshópurinn sem vann skýrsluna leggur til að unnið verði að því að samfella í þjónustunni milli meðgönguverndar, fæðingarhjálpar og í sængurlegu verði styrkt (9).

Markmið þessarar samantektar er að kortleggja núverandi stöðu samfelldrar þjónustu ljósmæðra á Íslandi og greina tækifæri til úrbóta.

Aðferð

Til að afla upplýsinga höfðu greinarhöfundar sam-band við ljósmæður víðs vegar af landinu sem áttu það sameiginlegt að vera í forsvari fyrir fæðingarþjónustu stofnunar eða sjálfstætt starfandi við fæðingar utan sjúkrahúsa. Samtals voru tekin 12 viðtöl með fjarfundi og eitt símleiðis við alls 17 ljósmæður í öllum sjö heil-brigðisumdæmum landsins. Sjá má yfirlit yfir fæðingar-staði og flokkun á þjónustustigi þeirra á mynd 2.

Viðtölin tóku flest 15–30 mínútur. Stuðst var við hálfstaðlaðan viðtalsramma þar sem búið var að skilgreina fyrirframákveðin tímabil barneignarferlis og ljósmæður spurðar um fyrirkomulag barneignar-þjónustu innan stofnunar eða svæðis sem þær voru í forsvari fyrir (sjá mynd 3).

Samfella í ljósmæðraþjónustu – kortlagning 2024

Niðurstöður þessarar kortlagningar leiddu í ljós að gróflega má flokka samfellu í þjónustu ljósmæðra í þrennt; samfellda þjónustu einnar ljósmóður, sam-fellda þjónustu hóps ljósmæðra og svo brotakenndari þjónustu (sjá mynd 4).

Við nánari skoðun virðist hins vegar vera raun-hæfara að kortleggja samfellu í þjónustu ljósmæðra á eins konar „rófi“ sem nær frá samfellu einnar ljósmóður í gegnum allt barneignarferlið og yfir í brotakennda þjónustu sem veitt er á mismunandi stofnunum og/eða deildum. Þar á milli má finna ýmsar útgáfur samfelldrar þjónustu ljósmæðra, sjá nánar í töflu 1.

Samfelld þjónusta einnar ljósmóður í gegnum allt barneignarferlið virðist vera fágæt nema helst fyrir þær konur sem velja heimafæðingu hjá ljósmóður sem einnig er í starfi á heilsugæslustöð. Annars taka heima-fæðingaljósmæður við meðgönguvernd við 34 vikna meðgöngu og annast svo konu/fjölskyldu í gegnum fæðingu og sængurlegu.

Á sumum minni stöðum á landsbyggðinni, t.d. á Selfossi, Suðurnesjum, Neskaupstað og Ísafirði er fyrirkomulagið oft þannig að hópur ljósmæðra (oftast þrjár–átta ljósmæður) annast konu/fjölskyldu í gegnum barneignarferlið og þannig eru líkur á að konan/fjölskyldan hafi hitt ljósmóður sem er á vakt í fæðingu og sængurlegu. Hóparnir deila þá svipaðri hugmyndafræði og líklegt að ljósmæður innan hópsins séu meðvitaðar um væntingar verðandi foreldra. Svipað má segja um bæði fæðingarheimilin í Reykjavík en þar er konu/fjölskyldu einnig sinnt af hópi ljósmæðra með svipaða hugmyndafræði en þó einungis frá 34 vikna meðgöngu.

Á þéttbýlli stöðum s.s. Akranesi, Akureyri og höfuðborgarsvæðinu er barneignarþjónustan meira brotakennd og jafnvel veitt á mismunandi stofnunum og/eða deildum. Í raun má segja að það hversu brota-kennd þjónustan er haldist í hendur við fjölda fæðinga á viðkomandi stað. Á Akranesi og Akureyri sinna ljós-mæður í fæðingarþjónustu almennt ekki meðgöngu-vernd heldur er henni sinnt af öðrum ljósmæðrum og jafnvel á annarri stofnun t.d. á Akureyri. Á báðum stöðum dvelur konan/fjölskyldan þó áfram eftir fæðingu, á þeirri deild sem fæðingin fór fram á. Land-spítali er eina stofnunin sem veitir fæðingarþjónustu á höfuðborgarsvæðinu en almennt er meðgönguvernd sinnt á heilsugæslustöðvum svæðisins. Kona getur þurft að hafa viðkomu á tveimur deildum við komu í fæðingu – fyrst á bráðamóttöku kvennadeilda og svo á fæðingarvakt. Eftir fæðingu flyst hún svo á sængur-legudeild, nema ef fjölskyldan útskrifast beint heim af fæðingarvakt. Á öllum framangreindum stofnunum eru dæmi um að ljósmæður séu í ráðningarsambandi við stofnanir sem veita þjónustu á mismunandi stigum barneignarferlisins og því möguleikar á að kona/fjöl-skylda hitti á ljósmóður sem hefur sinnt þeim áður í ferlinu. En það er háð tilviljun. Að lokum má nefna að þær ljósmæður sem eru með samning við SÍ og sinna auk þess konum á meðgöngu eða í fæðingu geta aukið samfellu í þjónustu með því að bjóða sínum konum heimaþjónustu í sængurlegu.

Barneignarþjónusta tengd kynheilbrigði og eftirfylgd ljósmæðra

Á mörgum stöðum veita ljósmæður einnig annars konar þjónustu í tengslum við barneignarferlið þar sem þær hitta sínar konur t.d. vegna getnaðarvarna-ráðgjafar eða viðtals um fæðingarreynslu. Einnig sinna ljósmæður stundum ung- og smábarnavernd fyrstu vikurnar (oftast að sexvikum) og þá gjarnan hjá þeim fjölskyldum sem þær önnuðust í meðgöngu-vernd. Þetta er þó misjafnt eftir heilsugæslustöðvum á höfuðborgarsvæðinu og mun líklegra á minni stöðum á landsbyggðinni. Bæði fæðingarheimilin bjóða einnig upp á opin hús, fræðslu eða foreldra-spjall eftir fæðingu.

Umræða og tækifæri til úrbóta

Að lokinni þessari hringferð okkar um landið er ljóst að mismunandi útfærslur á samfelldri þjónustu ljós-mæðra er að finna, einkum á minni stöðum á lands-byggðinni en eftir því sem stofnanir eru stærri og fæðingafjöldi meiri virðist ljósmæðraþjónustan vera meira brotakennd. Konur/fjölskyldur sem velja fæðingu á fæðingarheimili eða heima fá samfellda þjónustu frá 34 vikna meðgöngu, ýmist frá einni ljósmóður eða hópi ljósmæðra. Það sem helst virðist hafa áhrif á samfellu í þjónustu ljósmæðra er stærð svæðis, fjöldi ljósmæðra sem býr á svæðinu, fjöldi ljósmæðra sem fæst til starfa á svæðinu og svo óskir ljósmæðra um starfssvið, starfs-hlutfall, vinnutíma o.fl.

Á allra minnstu stöðunum þar sem fáar ljós-mæður starfa verður samfella í þjónustu óhjákvæmi-lega meiri. Því stærri sem svæðin eru því meiri verður hættan á brotakenndari þjónustu þar sem afmörkuðum hlutum barneignarþjónustunnar er sinnt á mismunandi stofnunum og jafnvel mismunandi deildum stofnana. Dæmi um þetta má sjá á höfuðborgarsvæðinu. Þar fer meðgönguvernd heilbrigðra kvenna fram á heilsu-gæslustöðvum, flestar fæðingar fara fram á Landspítala og heimaþjónusta í sængurlegu er á ábyrgð sjálfstætt starfandi ljósmæðra. Fáar ljósmæður á höfuðborgar-svæðinu sinna öllum þessum þáttum, langflestar sinna eingöngu hluta þjónustunnar t.d. meðgönguvernd. Að auki er barneignarþjónusta innan Landspítala, þar sem 75% fæðinga landsins fara fram, veitt á nokkrum deildum sem gerir þjónustuna enn brotakenndari. Miðað við fyrirkomulagið eins og það er í dag á Land-spítala getur kona þurft að hafa viðkomu á þremur deildum spítalans í kringum fæðinguna; fyrst á bráða-móttöku kvennadeilda til mats í byrjandi fæðingu, síðan á fæðingarvakt til að fæða og svo að lokum á sængur-legudeild áður en hún er útskrifuð í heimaþjónustu ljósmóður. Á hverri deild hittir hún nýja ljósmóður auk þess sem líklegt er að nokkur vaktaskipti verði í gegnum ferlið. Er þetta ekki eitthvað sem við ættum að hugsa alvarlega um?

Við höfum áður nefnt að hugsanlega sé réttara að tala um mismunandi þjónustuform samfelldrar þjónustu sem einhvers konar „róf“, en hvernig lítur slíkt róf út í raunveruleikanum? Tökum dæmi um ferðalag Önnu Lísu í gegnum barneignarferlið. Anna Lísa er hraust frumbyrja í eðlilegri meðgöngu. Í dæminu á mynd 5 velur hún að vera í meðgönguvernd á heilsu-gæslu og fæða á Landspítala. Meðgönguverndin er í höndum ljósmóður 1 á heilsugæslu en vegna sumar-leyfa hittir hún ljósmóður 2 tvisvar. Síðla kvölds, þegar fæðing er að hefjast leitar Anna Lísa á bráðaþjónustu kvennadeilda þar sem ljósmóðir 3 metur hana í byrjandi fæðingu. Hún flyst þá á fæðingarvakt þar sem ljósmóðir 4 tekur á móti henni. Á næstu vaktaskiptum tekur ljós-móðir 5 við umönnun og fæðir Anna Lísa í lok vaktar. Ljósmóðir 6 tekur við fjölskyldunni á morgunvakt og flytur þau á sængurlegudeild. Á sængurlegudeild tekur ljósmóðir 7 á morgunvakt á móti þeim en vegna vakta-skipta annast ljósmæður 8 (kvöldvakt), 9 (næturvakt) og 10 (morgunvakt daginn eftir) fjölskylduna þar til hún útskrifast í heimaþjónustu til ljósmóður 11. Eftir að heimaþjónustu lýkur er ung- og smábarnavernd síðan sinnt af hjúkrunarfræðingi eða ljósmóður 12 sem fjölskyldan hefur ekki hitt áður. Eins og sjá má á mynd 5 hafa 12 ljósmæður komið að umönnun fjölskyldunnar og hefðu hæglega geta orðið fleiri ef fæðing hefði orðið langdregin eða lengri sængurlegu hefði þurft.

Dæmið hér að ofan gæti litið allt öðruvísi út ef Anna Lísa væri svo heppin að ljósmóðirin sem sinnti henni í meðgönguvernd væri með samning við SÍ og sinnti einnig ung- og smábarnavernd upp að sex vikum eftir fæðingu. Ef hún hefði auk þess komið í byrjandi fæðingu við upphaf næturvaktar þá hefði hún ekki þurft að hafa viðkomu á bráðaþjónustu kvennadeilda. Einnig væri líklegt að mun færri ljósmæður kæmu að umönnun Önnu Lísu í gegnum barneignarferlið ef hún byggi utan höfuðborgarsvæðis á minni stað þar sem ljósmæður sinna öllu ferlinu (jafnvel ung- og smábarnavernd) eða hún hefði valið að fæða heima, í Björkinni eða á Fæðingarheimili Reykjavíkur.

Samfelld þjónusta ljósmæðra í öllu ferlinu er sjaldgæf hérlendis og þá oftast eingöngu fyrir hraustar konur í eðlilegri meðgöngu sem geta valið heima-fæðingu. Á flestum stöðum er meðgönguvernd skipu-lögð með þeim hætti að sama ljósmóðir annast konu í gegnum meðgönguna þó margt bendi til að reyndin sé önnur. Í rannsókninni Barneign og heilsa sem gerð var á landsvísu 2009–2011 kom fram að einungis þriðjungur kvenna sagðist hafa hitt sömu ljósmóður í meðgönguvernd alla meðgönguna (10). Þó virðist samfelld þjónusta á meðgöngu vera konum mikilvæg samkvæmt niðurstöðum sömu rannsóknar en 98% þátttakenda fannst mikilvægt eða nokkuð mikilvægt að hitta sömu ljósmóður í meðgönguvernd. Samfelld þjónusta milli meðgönguverndar og heimaþjónustu er í boði ef ljósmóðirin sem annast meðgönguvernd er einnig með samning við SÍ. Það sama gildir um samfellu milli fæðingar og heimaþjónustu.

Hvoru tveggja á einnig við fyrir konur með áhættuþætti.

Tækifæri sem bíða okkar

Við lok þessarar kortlagningar er rétt að staldra aðeins við og spyrja okkur hvaða tækifæri við sjáum í okkar nánasta umhverfi? Kannski liggja tækifæri til að auka samfellu í þjónustu beint fyrir framan okkur. Við veltum því fyrir okkur hvað sé hægt að gera strax án mikillar fyrirhafnar. Stundum þarf ekki annað en að stíga eitt lítið skref í átt að betri þjónustu. Við eigum líka að leyfa okkur að hugsa lengra og spyrja: Hvar viljum við vera eftir fimm ár? Í fyrrnefndri stöðuskýrslu Heilbrigðisráðuneytis um barneignarþjónustu er lögð áhersla á „að styrkja þurfi samfellu í þjónustunni milli meðgönguverndar, fæðingarhjálpar og sængurlegu“. Samantektin okkar styður þetta sjónarmið og sýnir að hér liggja raunveruleg og spennandi tækifæri til að auka gæði ljósmæðraþjónustu.

Tillögur okkar eru:

• Að fleiri konur og fjölskyldur eigi kost á sam-felldri þjónustu ljósmæðra – ekki aðeins þær sem eiga eðlilega meðgöngu, heldur líka konur með áhættuþætti.
• Að þróa sveigjanleg þjónustumódel sem taka mið af ólíkum þörfum kvenna, hvort sem þær kjósa stofnanabundna þjónustu eða ljósmæðra-hjálp heima.
• Að tryggja skýrt og samfellt upplýsingaflæði milli þjónustustiga, þannig að konur og fjöl-skyldur upplifi samfellu þrátt fyrir að þjónustan sé veitt á mörgum stöðum.
• Að útvíkka starfssvið ljósmæðra í heilsugæslu, þannig að þær geti sinnt áframhaldandi þjónustu allt að sex vikum eftir fæðingu með stuðningi við brjóstagjöf, andlega líðan og úrvinnslu fæðingarupplifunar.

Við ljósmæður erum í einstakri stöðu til að veita konum og fjölskyldum þeirra þjónustu á þeirra eigin forsendum (3, 7). Saga fagsins sýnir styrk og sjálf-stæði en nú er kominn tími til að stíga næstu skref í takt við þá þekkingu sem fyrir liggur um ávinning aukinnar samfellu í þjónustu ljósmæðra. Með því að nýta reynslu þeirra sem þegar hafa innleitt samfellda þjónustu, þróað fjölbreyttar lausnir og styrkt samstarf milli þjónustustiga, getum við gert samfellda ljós-mæðraþjónustu að raunveruleika fyrir fleiri konur og fjölskyldur og þannig aukið gæði barneignarþjónustu á Íslandi (1–6).

Lokaorð

Samfellu í ljósmæðraþjónustu á Íslandi þarf að efla. Með því að hlusta á reynslu og raddir kvenna, nýta gagnreyndar aðferðir og styrkja tengsl milli kerfisins og fjölskyldanna, getum við stigið raunhæf skref í átt að þjónustu sem byggir á bestu þekkingu og mætir þörfum kvenna og fjölskyldna þeirra.

Samfelld þjónusta ljósmæðra er ekki aðeins faglegt markmið heldur lykill að betri upplifun fjölskyldna, auknum gæðum og heilbrigðara samfélagi. Nú er rétti tíminn til að nýta tækifæri sem fyrir liggja og sameinast um að láta hjartað í starfinu leiða okkur áfram.

Heimildir

1. Sandall J, Soltani H, Gates S, Shennan A, Devane D. Midwife-led continuity models versus other models of care for childbearing women. Cochrane database of systematic reviews. 2016(4).
2. World Health Organisation (WHO). Standards for improving quality of maternal and newborn care in health facilities. Geneva, Switzerland: WHO; 2016.
3. Renfrew MJ, McFadden A, Bastos MH, Campbell J, Channon AA, Cheung NF, et al. Midwifery and quality care: findings from a new evidence-informed framework for maternal and newborn care. The Lancet. 2014;384(9948):1129–45.
4. Homer C, Brodie P, Sandall J, Leap N. Midwifery continuity of care: a practical guide: Elsevier Health Sciences; 2019.
5. Lundborg L, Åberg K, Liu X, Norman M, Stephansson O, Pettersson K, et al. Midwifery continuity of care during pregnancy, birth, and the postpartum period: a matched cohort study. Birth. 2025;52(1):146–56.
6. Shahshahani MA, Liu X, Norman M, Tilden EL, Ahlberg M. Midwifery continuity of care, breastfeeding and neonatal hyperbilirubinemia: A retrospective cohort study. Midwifery. 2024;136:104079.
7. International Confederation of Midwives (ICM). Professional Framework for Midwifery. International Confederation of Midwives; 2025. https://internationalmidwives.org/resources/ professional-framework-for-midwifery/
8. Norðurlandasamtök ljósmæðra (NJF). Yfirlýsing 2018. Ljósmæðrafélagið; 2018; 96:48. https://old.ljosmaedrafelag.is/assets/ Lj%C3%B3sm%C3%A6%C3%B0rabla%C3%B0i%C3%B0/ LMFI-1tbl-j%C3%BAl-2018-2_2980460.pdf
9. Heilbrigðisráðuneytið. Barneignarþjónusta: Stöðuskýrsla og tillögur starfshóps ráðherra. 2020. https://www.stjornarradid. is/library/04-Raduneytin/Heilbrigdisraduneytid/ymsar-skrar/ Barneignarthjonusta_Stoduskyrsla_og_tillogur_07012020.pdf
10. Kristjánsdóttir H, Gottfreðsdóttir H, Sigurðsson JÁ. Fjöldi skoðana í meðgöngu, samfella í þjónustu og reynsla kvenna: Ferilrannsókn meðal íslenskra kvenna á meðgöngu og eftir fæðingu barns. Ljósmæðrablaðið. 2014.