Bráðaaðstæður í fæðingu hjá konum með sögu um kynferðisofbeldi

Tilfelli úr dagbók ljósmæðranema

Frumbyrja kom á fæðingarvakt eftir að fæðing hafði farið sjálfkrafa af stað um nóttina með stigvaxandi verkjum. Við fyrstu skoðun var ekki talið að hún væri komin í virka fæðingu og því stóð til að bjóða henni verkjastillingu og meta mögulega heimferð. Konan óskaði þó eftir innri skoðun. Við skoðun rofnuðu belgirnir og í ljós kom að legháls var fullstyttur og opinn 6–7 cm. Fæðing var því lengra á veg komin en talið var og undirbúningur hófst tafarlaust.

Konan var með sögu um kynferðisofbeldi sem kallaði á næma og einstaklingsmiðaða nálgun. Vegna sögu sinnar óskaði hún eftir því að ljósmæðranemi yrði ekki viðstaddur fyrstu innri skoðun. Ljósmóðirin átti samtal við konuna um áfallasögu hennar og ræddi sérstaklega, í fjarveru nemans, hvernig henni myndi líða með að hafa ljósmæðranema í fæðingunni. Hún samþykkti í kjölfarið viðveru eins ljósmæðranema.

Framgangur fæðingar var hraður og fljótlega fór að bóla í koll. Skyndilega lækkaði grunnlína fósturhjartsláttar og sambandið rofnaði. Eftir uppsetningu elektróðu kom í ljós bradycardia hjá barninu sem lagaðist ekki við stöðubreytingar. Kallað var eftir frekari aðstoð og undirbúningur fyrir sogklukku hófst. Stofan fylltist af starfsfólki, þar á meðal sérfræðingi, vaktstjóra og barnalækni, en á því augnabliki sýndi ljósmóðirin með skýrum hætti hlutverk sitt sem málsvari konunnar. Þegar læknanemi ætlaði inn á stofuna stöðvaði hún hann og sagði ákveðið að þetta tilfelli væri ekki fyrir þann nema. Með þessari ákvörðun setti hún þarfir og öryggi konunnar í forgang, sérstaklega í ljósi áfallasögu hennar og viðkvæmrar stöðu. Skömmu síðar fæddist barnið í einum rembing og grét strax. Fljótlega eftir fæðingu fór að blæða ríkulega þrátt fyrir syntocinon gjöf í vöðva. Gefa þurfti konunni tvöfalt syntocinon dreypi í æð, ásamt öðrum blæðingarlyfjum. Meðferðin bar árangur og ekki reyndist þörf á að fara með konuna á skurðstofu.

Ráðgjöf, fræðsla og stuðningur

Foreldrarnir fengu samfellda og einstaklingsmiðaða ráðgjöf og fræðslu sem miðaði að því að efla öryggi, sjálfræði og upplýsta ákvarðanatöku. Í ljósi fyrri áfallasögu var lögð sérstök áhersla á nærgætni og virðingu í samskiptum. Markvisst var unnið að því að skapa aðstæður þar sem konan upplifði stjórn og traust þrátt fyrir hraðan framgang og síðar bráðaaðstæður. Við komu var rætt um verkjastillingu og möguleika á heimferð. Konan óskaði þó eftir innri skoðun og var sú ósk virt. Áður en skoðunin fór fram fékk konan skýrar upplýsingar og ítrekað að hún gæti stöðvað hana hvenær sem er, sem tryggði upplýst samþykki og virðingu fyrir líkamlegum mörkum. Þegar ljóst var að fæðingin var lengra á veg komin fengu foreldrar skýrar upplýsingar um stöðuna og næstu skref. Konunni var gefið val um viðveru ljósmæðranema sem hún samþykkti eftir samtal við ljósmóður í einrúmi. Við skyndilega lækkun fósturhjartsláttar voru foreldrar upplýstir á einfaldan en skýran hátt og útskýrt hvers vegna kallað var eftir frekari aðstoð. Þrátt fyrir hraða atburðarás var leitast við að viðhalda upplýsingagjöf og góðum tengslum.

Foreldrarnir fengu tilfinningalegan og líkamlegan stuðning sem miðaði að því að viðhalda trausti og öryggi þrátt fyrir skyndilegar breytingar á aðstæðum. Tilfinningalegur stuðningur birtist í stöðugri nærveru, hvatningu, skýrum samskiptum og upplýsingagjöf til konunnar og maka, sem styrkti hann í hlutverki stuðningsaðila. Stuðningurinn tók mið af áfallasögu og leitast var við að tryggja næði og virða mörk konunnar. Þegar fleiri þurftu að koma inn á stofuna takmarkaði ljósmóðirin fjölda viðstaddra eins og kostur var. Líkamlegur stuðningur fólst meðal annars í leiðsögn í rembing, stöðubreytingum og verkjastillingu. Við blæðingu eftir fæðingu var brugðist hratt við með viðeigandi meðferð sem tók mið af heilsufari konunnar, sem endurspeglar einstaklingsmiðað klínískt mat sem stuðlaði að líkamlegu öryggi.

Áfallamiðuð nálgun (e. trauma-informed care) byggir á að viðurkenna áhrif fyrri áfalla og skilja hvernig þau geta haft áhrif á tilfinningar, hegðun og þarfir einstaklings í barneignarferlinu. Áhersla er á að viðurkenna áfall, sýna samkennd, skapa skýr samskipti og traust samstarf, tryggja samfellu í þjónustu sem og að taka mið af fjölbreytileika einstaklinga og stuðla að bata. Nálgunin á að tryggja öryggi, virðingu og forvarnir gegn endurupplifun áfalls (1). Í bráðaaðstæðum þurfa hlutirnir að gerast hratt og skipta bæði yrt og óyrt samskipti við konu og maka sköpum (2). Rannsókn Rosvig og félaga sýnir að konur upplifa alvarlega blæðingu eftir fæðingu oft sem skyndilega umbreytingu frá eðlilegri fæðingu yfir í neyðarástand þar sem ótti og stjórnleysi eru áberandi. Öryggistilfinning eykst þegar heilbrigðisstarfsfólk sýnir ró og veitir skýrar upplýsingar (3).

Niðurstöður Lissmann og félaga sýna að konur með sögu um kynferðisofbeldi upplifa aukið öryggi þegar starfsfólk hefur vitneskju um fyrri reynslu þeirra, tryggir samþykki og val í ákvarðanatöku og styður við tilfinningu um stjórn í fæðingarferlinu (4). Sambærilegar niðurstöður koma fram hjá Sobel og félögum, þar sem konur lýsa mikilvægi þess að hafa stjórn á upplýsingagjöf, viðveru annarra, orðalagi heilbrigðisstarfsfólks og berskjöldun líkamans. Skýrar útskýringar og upplýst samþykki eru lykilþættir í að viðhalda öryggi (5). Frankham og félagar benda á að virðing, stuðningur og þátttaka í ákvarðanatöku dragi úr líkum á einkennum áfallastreituröskunar eftir fæðingu og styðji tengslamyndun móður og barns (6). Upplifun kvenna ræðst því ekki aðeins af tæknilegum inngripum heldur af faglegri framkomu, skýrum upplýsingum, samvinnu teymis og stuðningi fyrir og eftir inngrip (7).

Í tilfellinu endurspeglast notkun áfallamiðaðrar nálgunar, ekki aðeins sem fræðilegt viðmið, heldur sem raunverulegur leiðarvísir í klínísku starfi. Vitneskja um áfallasögu mótaði samskipti og ákvarðanatöku, samþykkis var aflað áður en inngrip fóru fram og viðvera óþarfa starfsfólks var takmörkuð. Með því var stuðlað að öryggi og reynt að lágmarka hættu á endurupplifun áfalls, jafnvel þegar klínískar aðstæður kölluðu á hraðar ákvarðanir.

Klínískar ákvarðanir

Teknar voru mikilvægar klínískar ákvarðanir byggðar á faglegu mati og óskum konunnar. Ósk hennar um innri skoðun var virt og hún fékk fyrirfram upplýsingar sem gerðu henni kleift að veita upplýst samþykki. Hún fékk einnig val um viðveru ljósmæðranema í ljósi áfallasögu sinnar. Við lækkun fósturhjartsláttar voru teknar hraðar ákvarðanir um stöðubreytingar, uppsetningu elektróðu og kallað á frekari aðstoð. Undirbúningur fyrir sogklukku hófst á grundvelli klínískra ábendinga til að tryggja öryggi barns og móður. Þrátt fyrir hraða atburðarás voru foreldrar upplýstir eins og kostur var. Þegar stofan fylltist af fólki ákvað ljósmóðirin að takmarka fjölda viðstaddra og bað læknanema um að fara fram. Við blæðingu eftir fæðingu var brugðist hratt við og viðeigandi meðferð beitt samkvæmt verklagi, með hliðsjón af heilsufari konunnar.

Koster og félagar benda á að skortur á upplýsingum og samþykki geti leitt til tilfinningar um stjórnleysi í fæðingu. Þegar heilbrigðisstarfsfólk tekur ákvarðanir án samþykkis eða upplýstrar þátttöku upplifa konur sig sem áhorfendur í eigin fæðingu og missa tilfinningu um stjórn á aðstæðum (8). Þá benda rannsóknir jafnframt til þess að upplifun kvenna, s.s. minni kvíði og aukið öryggi, ráðist að miklu leyti af þátttöku í ákvörðunum, undirbúningi fyrir inngrip og framkomu starfsfólks (7).

Þær klínísku ákvarðanir sem teknar voru samræmast fræðilegum áherslum um sjálfræði og upplýst val, þar sem leitast var við að viðhalda þátttöku og upplýsingagjöf jafnvel þegar tafarlaus viðbrögð voru nauðsynleg. Þrátt fyrir að reynt hafi verið að viðhalda sameiginlegri ákvarðanatöku getur þó svigrúm konunnar til virkrar þátttöku í bráðaaðstæðum verið takmarkað. Það undirstrikar mikilvægi þess að traust og öryggi hafi verið byggt upp fyrir fram, þar sem slíkur grunnur getur haft úrslitaáhrif þegar tími til ígrundunar er takmarkaður.

Siðferðileg álitamál

Í bráðaaðstæðum sem þessum geta skapast siðferðileg álitamál þar sem vega þarf klínískar þarfir á móti réttindum, reisn og sálrænu öryggi konunnar. Bradycardia barns varð til þess að kalla þurfti til stærra teymi heilbrigðisstarfsfólks. Fyrir konur með sögu um kynferðisofbeldi getur skyndileg fjölgun viðstaddra og stjórnleysi í aðstæðum verið ógnandi og aukið hættu á endurupplifun áfalls (9).

Í þessu samhengi vakna siðferðileg álitamál sem snúa að því hvernig tryggja má nauðsynlega klíníska aðstoð án þess að skerða friðhelgi og sálrænt öryggi konunnar. Ljósmóðirin steig skýrt inn í hlutverk málsvara konunnar þegar hún stöðvaði læknanemann og mat að viðvera hans væri óþörf, enda þegar viðstaddur einn nemi sem konan hafði samþykkt. Sú ákvörðun var sérstaklega mikilvæg í ljósi áfallasögu konunnar og þess að hún var berskjölduð. Bradfield og félagar sýndu að hlutverk ljósmóður sem málsvari er að styðja konur í ákvörðunum sem snerta líðan þeirra og óskir og að tryggja að rödd þeirra heyrist, sérstaklega í krefjandi aðstæðum (10). Með þessu stóð ljósmóðirin vörð um persónulegt rými, reisn og öryggi konunnar, sem undirstrikar siðferðilega ábyrgð hennar sem rödd konunnar þegar svigrúm til að standa vörð um eigin hagsmuni var mögulega takmarkað. Ákvörðunin var sérstaklega viðeigandi í þessu tilfelli þar sem læknaneminn var eini karlkyns starfsmaðurinn í rýminu. Þá varpar tilfellið einnig ljósi á það hvernig kennsluhlutverk sjúkrahúss og þörf fyrir þjálfun starfsfólks getur togast á við hlutverk þess að gæta hagsmuna skjólstæðinga, sérstaklega í viðkvæmum aðstæðum.

Heimildaskrá

1. Law, C., Wolfenden, L., Sperlich, M. og Taylor, J. (2021). A good practice guide to support implementation of trauma-informed care in the perinatal period. NHS England. https://www.england.nhs. uk/wp-content/uploads/2021/02/BBS-TIC-V8.pdf

2. Acosta, L. og Aras-Payne, A. (2024). Complications related to the third stage of labour. Í S. Macdonald og G. Johnson (ritstjórar), Mayes' Midwifery (16. útgáfa) (bls. 1349-1367). Elsevier.

3. Rosvig, L., Steffensen, E., Brogaard, L., Hvidman, L., Kierkegaard, O., Kjeldsen, A. C., Taastrøm, K., Uldbjerg, N. og Lou, S. (2023). Women and partners' experience of major postpartum haemorrhage: A qualitative study. BJOG: An International Journal of Obstetrics and Gynaecology, 130(9), 1087–1095. https://doi.org/10.1111/1471-0528.17440

4. Lissmann, R., Lokot, M. og Marston, C. (2023). Understanding the lived experience of pregnancy and birth for survivors of rape and sexual assault. BMC Pregnancy and Childbirth, 23(1), 796. https://doi.org/10.1186/s12884-023-06085-4

5. Sobel, L., O'Rourke-Suchoff, D., Holland, E., Remis, K., Resnick, K., Perkins, R. og Bell, S. (2018). Pregnancy and childbirth after sexual trauma: Patient perspectives and care preferences. Obstetrics and Gynecology, 132(6), 1461–1468. https://doi.org/10.1097/AOG.0000000000002956

6. Frankham, L. J., Thorsteinsson, E. B. og Bartik, W. (2024). Factors associated with birth-related post-traumatic stress disorder symptoms and the subsequent impact of traumatic birth on mother-infant relationship quality. Behavioral Sciences, 14(9), 808. https://doi.org/10.3390/bs14090808

7. Cass, G. K. S., Goyder, K., Strachan, B. og Bahl, R. (2020). Can we improve women's experience of operative vaginal birth?. European Journal of Obstetrics, Gynecology, and Reproductive Biology, 252, 424–430. https://doi.org/10.1016/j. ejogrb.2020.07.021

8. Koster, D., Romijn, C., Sakko, E., Stam, C., Steenhuis, N., de Vries, D., van Willigen, I. og Fontein-Kuipers, Y. (2020). Traumatic childbirth experiences: Practice-based implications for maternity care professionals from the woman's perspective. Scandinavian Journal of Caring Sciences, 34(3), 792–799. https:// doi.org/10.1111/scs.12786

9. Godfrey-Isaacs, L. og Pezaro, S. (2024). Sex, gender, sexuality and childbearing. Í S. Macdonald og G. Johnson (ritstjórar), Mayes' Midwifery (16. útgáfa) (bls. 254-264). Elsevier.

10. Bradfield, Z., Hauck, Y., Duggan, R. og Kelly, M. (2019). Midwives' perceptions of being 'with woman': A phenomenological study. BMC Pregnancy and Childbirth, 19(1), 363. https://doi.org/10.1186/s12884-019-2548-4