„Mitt örugga rými“ – Val kvenna um að fæða án aðstoðar fagaðila á Íslandi: Fyrirbærafræðileg rannsókn. “My Safe Space” – Women’s Choice of Freebirth in Iceland:

Ágrip

Inngangur

Talið er að fæðingum án aðstoðar fagaðila hafi fjölgað víða í hinum vest­ræna heimi, sér­stak­lega í löndum þar sem inngripa­tíðni í fæðingum er há. Tilgangur rann­sóknarinnar var að fá innsýn í reynslu kvenna hér­lendis sem hafa fætt án að­stoðar ljós­móður eða annarra fag­aðila. Markmiðið var að skoða hvað býr að baki slíkri ákvörðun og hvort eða hvernig bæta má sam­starfsfag­aðila við konur sem hafa valið þessa leið.

Efniviður og aðferðir

Notast var við eigindlega aðferðafræði og stuðst við rannsóknaraðferð Vancouver-skólans í fyrirbærafræði. Gagnaöflun var í formi djúpviðtala við fimm konur þar sem stuðst var við þemagreiningu við úrvinnslu gagna.

Niðurstöður

Meginþema viðtalanna var Mitt örugga rými. Sex undirþemu skiptust í tvo flokka og tengdust fjögur þeirra tilfinningum og viðhorfum kvennanna í garð fæðinga: Ábyrgðin og valdið er mitt, Ég óttast að missa stjórn, Ég treysti ferlinu og Fæðingin mín er heilög. Tvö undirþemu sneru að ljósmæðrum: Ljósmæður bundnar af kerfinu og Margræð nærvera ljósmæðra.

Ályktanir

Konur sem velja að fæða án aðstoðar upplifa öryggi, treysta fæðingarferlinu og lýsa ótta við að missa stjórn við nærveru fagaðila í fæðingarrýminu. Niðurstöður geta gefið fagaðilum vísbendingar um leiðir til að bæta samstarf við konur sem hafa valið þessa leið, meðal annars á meðgöngu og eftir fæðingu barns.

Lykilorð

fæðing án aðstoðar

ljósmóðurfræði

upplýst val

sjálfræði

Inngangur

Í hinum vestræna heimi hefur fæðingarþjónusta löngum verið undir sterkum áhrifum af læknisfræðilegum viðhorfum og tækni (1). Með vaxandi flutningi fæðinga úr heimahúsum á sjúkrahús á miðri síðustu öld fékk karllæg læknisfræðileg þekking aukið vald í heimi hinnar kvenlægu þekkingar sem umlukið hafði fæðingar (2). Undanfarna áratugi hafa læknisfræðileg inngrip í fæðingar­ ferlið aukist verulega (3). Á síðustu árum hafa óskir kvenna um eðlilegt fæðingarferli fundið sér farveg í aukinni tíðni fæðinga í ljósmæðrastýrðri þjónustu utan sjúkrahúsa, meðal annars hér á landi (4). Árið 2019 var fyrst fjallað um fæðingar án að­ stoðar í íslenskum fjölmiðlum og miklar umræður sköpuðust í samfélaginu í kjölfarið (5). Hugtakið fæðing án aðstoðar (e. freebirth) er notað í hátekjulöndum um það val að fæða án þjónustu fagaðila í landi þar sem fæðingarþjónusta er aðgengileg og konum að kostnaðar­ lausu.

Lítið er vitað um tíðni og megindlega útkomu fæðinga án aðstoðar í hátekjulöndum. Eldri bandarísk rannsókn gefur þó til kynna að burðarmálsdauðatíðni í slíkum fæðingum sé hærri en í fæðingum með aðstoð ófaglærðra ljósmæðra (e. lay midwife) en lægri en burðarmálsdauðatíðni óráðgerðra heimafæðinga (6). Ekki er talið líklegt að nýjar megindlegar rannsóknir á fæðingum án aðstoðar hefðu nægan tölfræðilegan styrk, þar sem þýðið er lítið (7).

Fæðingar án aðstoðar haldast í hendur við aukna sjúkdóms­væðingu fæðinga og má sjá sem ákveðið andsvar við henni (7). Þeim hefur verið lýst sem togstreitu kvenna sem langar að bera sjálfar ábyrgð á fæðingum sínum en óttast jafn­ framt félagslega jaðarsetningu vegna ákvörðunar sinnar (8). Ýmislegt bendir þó til að fæðingum án aðstoðar fari fjölgandi í hátekju­löndum (7, 10, 11, 12). Rannsóknir sýna að flestar konur sem fæða án aðstoðar séu fjölbyrjur (9, 10, 13), í sambúð eða giftar (14, 15) og há­skóla­ menntaðar, jafnvel heilbrigðisstarfsmenn (11, 15).

Þær rannsóknir sem til eru um fæðingar án aðstoðar í hátekjulöndum beinast flestar að ástæðum kvenna fyrir vali sínu, sem má í einhverjum tilvikum rekja til erfiðleika við að finna ljósmæður sem taka að sér heimafæðingar (10, 11), kostnaðar við heima­fæðingarþjónustu (16), fjarlægð frá sjúkrahúsi og aðgengi að ferða­ máta (11, 15). Ein helsta ástæða fyrir vali á fæðingu án aðstoðar er hins vegar slæm fyrri reynsla af sjúkrahúsfæðingum, þar sem konur hafa upplifað að missa stjórn á aðstæðum og að tekin séu af þeim völdin (8). Konur hafa lýst fæðingu án að­ stoðar sem tækifæri til að snúa neikvæðri fyrri fæðingarreynslu í já­kvæða upplifun þar sem þær eru sjálfar við stjórnvölinn (15).

Jákvæð sýn kvenna á fæðingar og trú þeirra á hið eðlilega fæðingarferli er jafnframt ein af meginástæðum þess að þær velja að fæða án aðstoðar (16). Þessar konur upplifa sterka tengingu við líkama sinn og telja sig geta fætt án inngripa eða hjálpar (17). Konur hafa lýst því hvernig ótruflað hormónaflæði í styðjandi og slakandi umhverfi skipti þær miklu máli í fæðingu (15). Þær telja fæðingu vera mjög persónulega athöfn og vilja fæða í friði (17). Aðstoð og jafnvel nærvera ljósmæðra ein og sér geta að mati kvennanna truflað fæðingarferlið. Þær telja fag­legar skyldur heil­brigðis­starfsfólks og verk­lags­ reglur sem það þarf að fylgja geta valdið togstreitu og ýtt undir vantraust á getu konunnar til að eiga lífeðlisfræðilega fæðingu (8).

Konur taka meðvitaða ákvörðun um fæðingu án aðstoðar því þær telja það vera öruggustu leiðina fyrir sig og nýburann sinn. Þær vilja bera ábyrgð á eigin heilsu frekar en að leggja hana í hendur fagaðila (8) og þær undirbúa sig vel fyrir fæðinguna sína (18). Þrátt fyrir það mæta þessar konur gjarnan fordómum sem getur leitt til þess að þær leyna áætlun sinni um að fæða án aðstoðar (7, 12, 17).

Samkvæmt hugmyndafræði ljósmæðra ber þeim að standa vörð um eðlilegt barneignarferli á forsendum kvenna og virða sjálfs­ ákvörðunarrétt þeirra. Barneignarþjónustan skal vera heildræn og einstaklingsmiðuð, þar sem tekið er tillit til sálrænna, menningar­ legra og félagslegra þátta. Virðing skal borin fyrir fjölbreyti­leika og stefnt að samfelldri þjónustu (19, 20). Markmið þessarar rannsóknar er að skyggnast inn í reynslu­ heim kvenna sem valið hafa að fæða án aðstoðar ljósmóður eða annarra fagaðila, en þetta er í fyrsta skipti sem slík rannsókn er fram­kvæmd á Íslandi. Áhersla er lögð á að kanna hvaða ástæður liggja að baki ákvörðun um fæðingu án aðstoðar. Í ljósi erlendra rann­sókna á sama efni er tilgangur rannsóknarinnar einnig sá að skoða hvort í ástæðum kvenna fyrir ákvörðun sinni megi finna þætti sem má bæta í barn­eignar­ þjónustunni. Leitast var við að svara eftirfarandi rann­sóknarspurningu: Hvaða ástæður liggja að baki þeirri ákvörðun að fæða án aðstoðar ljósmóður eða annarra fagaðila?

Efniviður og aðferðir

Stuðst var við fyrirbærafræði við val á rannsóknarsniði. Fyrir­ bærið sem er viðfang rannsóknarinnar er ástæður kvenna fyrir ákvörðun um að fæða án aðstoðar. Afstaða fyrirbærafræðinnar er að gera okkur meðvitaðri um grundvallarspurningar heim­spekinnar um eðli heims og veruleika, þar sem meðal annars er lögð áhersla á að auka skilning á mannlegum fyrirbærum (21). Fyrir­bæra­fræðin hefur reynst gagnleg fyrir ljósmóðurfræði þar sem hún dregur fram sjónarhorn barnshafandi kvenna og getur þannig dýpkað skilning ljósmæðra á þekkingu sem ekki væri hægt að nálgast með öðrum hætti (22). Inntak fyrir­ bæra­ fræðinnar er að dýpka skilning og bæta þekkingu en niðurstöður hafa ekki al­hæfingar­ gildi þar sem úrtakið er jafnan fámennt. Djúp­ viðtöl voru valin sem gagnaöflunar­ aðferð þar sem í þeim gefst færi á að horfa á við­mælanda sem með­ rannsakanda og styðja við upp­lifun á reynslu án þess að stjórna umræðunni. Rann­sóknar­ viðtalið er faglegt samtal milli rannsakanda og þátt­takenda. Með því að túlka texta gefst rannsakanda merking og skilningur á viðfangsefninu (23).

Þátttakendur rannsóknarinnar voru fundnir með tilgangs- og snjóboltaúrtaki. Upplýsingar um rannsóknina voru sendar á tengi­liði rannsakenda, annars vegar meðal ljós­mæðra og hins vegar meðal kvenna sem valið hafa að fæða án aðstoðar á Íslandi. Þessir tengi­ liðir áframsendu upplýsingarnar á ein­staklinga sem vitað var að bjuggu að slíkri reynslu. Einstaklingar sem höfðu áhuga á þátttöku höfðu svo beint samband við fyrsta rann­sakanda til frekari upp­lýsinga og með ósk um þátttöku. Tveir einstaklingar sýndu rann­sókninni áhuga en afþökkuðu viðtal. Fimm ein­staklingar sem tekið höfðu ákvörðun um fæðingu án aðstoðar sam­þykktu þátttöku í rann­sókninni. Ekki var gerð krafa um að fæðing væri afstaðin, einungis að ákvörðun hefði verið tekin, en í öllum tilvikum var þó fæðing að baki þegar viðtal var tekið.

Allir þátttakendur kusu að mæta til viðtals í aðstöðu rann­sakenda í húsnæði Hjúkrunar- og ljósmóðurfræðideildar Háskóla Íslands í janúar 2024. Eitt viðtal var tekið við hverja konu. Engin áætluð tímamörk voru á viðtölunum en lengd þeirra var á bilinu 25–50 mínútur. Viðtalsrammi var saminn á grundvelli erlendra rannsókna á viðfangsefninu og var notaður í því skyni að dýpka upplýsingar í viðtalinu. Hvert viðtal hófst á sömu opnu spurningunni: Hver er þín reynsla af því að taka ákvörðun um að fæða barnið þitt án aðstoðar fagfólks? Við­tölin voru tekin upp og rituð upp að fullu. Að auki var gagna aflað um tilteknar bak­grunns­breytur þátt­takenda. Tveir þátt­takenda voru fjölbyrjur og áttu báðar sjúkra­hús­fæðingu að baki. Tveir þátt­takenda voru með háskólapróf og vitað var um frá­bendingar fyrir fæðingu utan sjúkrahúsa hjá einum þátt­takanda. Allir þátt­takendur voru yfir 25 ára að aldri. Frekari upp­lýsingar um bak­grunn þátt­takenda eru ekki birtar af persónu­ verndar­ sjónar­ miðum, þar sem um lítið þýði og úrtak er að ræða.

Við framkvæmd rannsóknarinnar var stuðst við kerfisbundna eigindlega rannsóknaraðferð Vancouver-skólans, sem byggir á fyrir­ bæra­ fræði. Aðferðin leitast við að skilja heiminn út frá túlkun einstaklingsins, þar sem rannsakandi dregur fram merkingu rannsóknargagna með aðstoð þátttakenda (24). Rannsóknar­ferlinu er lýst í tólf þrepum Vancouver-skólans í töflu 1. Á meðan unnið var að rannsókninni var í öllum 12 þrepum farið endur­tekið í gegnum sjö vitræna ferla Vancouver-skólans: Að vera kyrr, ígrunda, koma auga á, velja, túlka, raða saman og sannreyna.

Þema­ greining var gerð á innihaldi viðtalanna, en í slíkri úr­vinnslu er mikilvægt að rannsakandinn sé ávallt gagn­rýninn á eigin vinnu­ brögð og reiðubúinn að breyta þemum (25). Gagnaöflun rannsóknar var framkvæmd af einum rannsakanda (GM). Réttmæti rannsóknar var aukið með því að bera greiningar­líkön hvers þátttakanda undir hann sjálfan til að stað festa túlkun rannsakenda. Allir rannsakendur unnu saman að sam­eigin­legri gagna­ greiningu úr frásögnum þátttakenda til að auka réttmæti. Gætt var að hlutleysi í viðtölum og gagna­ greiningu til að tryggja að rödd þátttakenda heyrðist í niður­stöðum. Rannsóknin fékk jákvæða umsögn Siða­nefndar há­skólanna 20. nóvember 2023 (erindi SHV2023-057) en var ekki leyfis­ skyldsam­kvæmt mati Vísinda­siða­nefndar 23. ágúst 2023 (tilvísun VSNb2023080003/03.01). Þátttakendur fengu afhent kyn­hlut­laust upp­lýsingablað og skrifuðu undir upplýst sam­þykki fyrir þátt­töku þar sem tekið var fram að þátttakendur gætu hætt við eða dregið þátt­ töku sína til baka hvenær sem væri í ferlinu.

Niðurstöður

Heildargreiningarlíkan

Heildargreiningarlíkan var unnið með þemagreiningu viðtalanna þar sem fram kom eitt meginþema, Mitt örugga rými, og tveir flokkar undirþema, sem eru samtals sex (mynd 1). Fjögur undirþemu tengdust tilfinningum og viðhorfum kvennanna í garð fæðinga: Ábyrgðin og valdið er mitt, Ég óttast að missa stjórn, Ég treysti ferlinu og Fæðingin mín er heilög. Tvö undirþemu sneru að ljós­mæðrum: Ljósmæður bundnar af kerfinu og Margræð nærvera ljósmæðra.

Meginþema: Mitt örugga rými

Rauði þráðurinn í öllum viðtölum var öryggistilfinning kvenna, en allar tengdu þær fæðingu án aðstoðar við ákveðið fæðingarrými þar sem þær byggju við mesta mögulega öryggið fyrir sig. Konurnar tengdu ákvarðanir sínar og ástæður fyrir vali á fæðingu án aðstoðar við öryggi, og fæðing án aðstoðar var öruggasta leiðin að þeirra mati fyrir þær og ófætt barn þeirra. Tvær konur lýstu ákvörðun sinni á svipaðan hátt. Önnur sagði: „Því meira sem ég fræddi mig um lífeðlisfræðilegar og eðli­legar fæðingar því meira sannfærðist ég um að þetta væri öruggasta leiðin fyrir mig.“ Hún valdi þessa leið til að vernda hormóna­ flæði sitt og að þar með væri þetta öruggasta leiðin fyrir hana og fæðingarupp­lifun hennar. Hin konan lýsti samskonar þekkingarleit, meðal annars um það sem gæti farið úrskeiðis. Hún lýsti gagn­rýnu hugar­fari gagnvart áreiðan­leika upplýsinga og sagði: „Ég fræddi mig svona um hversu áreiðanlegar upplýsingarnar væru og komst að þessari niðurstöðu að ég upplifði mig meira örugga í rými þar sem ég var bara með mínum innsta kjarna.“ Fleiri lýstu mikilvægi þess að finna öryggi í fæðingarrými með sínum nánasta kjarna og ein talaði sérstaklega um nærveru óþekktra aðila: „Mér finnst stór faktor að vita ekki hver er með mér í fæðingunni…bara aldrei! Það skapar óöryggi.“

Ábyrgðin og valdið er mitt

Sterkur þráður í úrvinnslu viðtalanna var að konur sem velja fæðingu án aðstoðar vilja bera ábyrgð og hafa vald yfir aðstæðum í fæðingu, frekar en að leggja það í hendur fagaðila eða annarra viðstaddra í fæðingarrýminu eins og þær sjá aðrar konur gera: ,,Það eru margir fastir í forminu og að það sé auðveldara að gefa vald sitt burt og leyfa öðrum að taka ábyrgðina heldur en að stíga inn í þennan kraft. Þennan óheflaða kvenorkukraft. Sem er að fæða barn. Þannig í raun og veru eru svo fáar að taka ábyrgð á sjálfum sér.“

Konur sáu hins vegar dýrmætan stuðning í mögu­leikanum á að geta rætt ákveðna hluti og fengið ráð fagaðila ef eitthvað færi úrskeiðis, án þess að viðkomandi aðili bæri ábyrgð, eins og ein þeirra sagði: „Ég myndi ekki vilja fá neinn inn til mín sem liði eins og [hann/hún] bæri ábyrgð á mér.“ Konurnar töldu það þó ekki endilega vera fyrsta skrefið að leita til heil­brigðis­kerfisins ef áhættuþættir kæmu upp í barn­eignar­ferlinu og töldu sig líklegri til að reyna fyrst að taka ábyrgð á eigin líkama með breytingum á matar­æði eða lífsstíl. Fram kom í öllum við­ tölunum að ef ekki tækist að meðhöndla áhættuþætti sjálfar myndu þær leita sér aðstoðar fagaðila, þótt nálgunin væri oft ólík.

Ein kvennanna nefndi sérstaklega að hún hefði ekki eignast barnið á spítala þótt áhættuþættir væru til staðar. Önnur kona tjáði hins vegar jákvæðara viðhorf gagnvart sérhæfðri aðstoð: „Ef það væri eitthvað í alvöru að, sem þyrfti raunverulega aðstoð þá væri ég ekkert að fá ljósmæður heim til mín heldur ná mér bara í alvöru aðstoð uppi á spítala.“ Aðspurð um hvaða þættir væru þess eðlis að leita þyrfti aðstoðar fagaðila svaraði ein þeirra:

Konurnar höfðu kynnt sér mögulegar bráðaaðstæður og við­brögð við þeim. Ein konan lýsti því hvernig hún brást við lituðu leg­vatni í vatns­fæðingu sonar síns eftir að hafa kynnt sér hvað það gæti þýtt fyrir barnið: „Af því hann var með ljós­ grænt fóstur­ vatn þá setti ég hann á hvolf og á bakið og saug upp úr honum enhljóðið og liturinn úr honum var rosa gott… ég hef gert sjálfstæðar rann­sóknir á því hvað það þýðir og gat metið aðstæður þannig að ég þyrfti ekkert að óttast.“ Önnur kona lýsti því hvernig hún og maðurinn hennar hefðu velt upp spurningum og undirbúið fæðinguna:

Ég óttast að missa stjórn

Neikvæðri fyrri reynslu kvenna sem áður höfðu fætt barn og slæmum fæðingarsögum úr nærumhverfi frumbyrja var lýst í við­ tölunum sem stórum áhrifaþáttum í ákvarðanatöku þeirra um fæðingu án aðstoðar. Sú reynsla á sér ýmsar birtingar­ myndir, eins og til dæmis í frá­ sögn konu um fyrstu fæðingu sína þar sem hún sagðist hafa verið mjög þakk­lát fyrir að hafa verið stödd á sjúkrahúsi í ljósi þess að hún hefði verið gang­sett og að það hefði blætt tölu­vert eftir fæðinguna. Hugsanir hennar hefðu síðar beinst í aðra og neikvæðari átt: „Kannski var verið að búa til að­stæður sem mér var svo bjargað úr. Mér finnst engar líkur á að þetta hefði verið svona ef ég hefði verið heima og farið eðli­lega af stað.“

Báðar fjölbyrjurnar lýstu óánægju með ákvarðanatöku við flutning úr fæðingarþjónustu utan sjúkrahúss í fyrri fæðingu og töldu þá reynslu hafa haft áhrif á ákvörðun þeirra um að fæða einar næst. Önnur þeirra lýsti reynslu sinni af flutningi, vegna langdreginnar fæðingar með þessum orðum:

Þá tjáði ein frumbyrja ótta sinn við að missa mögulegt vald í heima­fæðingu, og vildi ekki storka örlögunum með því að vera með heima­fæðingar­ ljós­móður sem myndi hugsan­lega taka yfir. Konurnar lýstu því hvernig þær óttuðust að stjórnin yrði tekin af þeim í fæðingu á stofnun þar sem ákveðið regluverk réði ríkjum, eða eins og ein þeirra sagði:

Konur lýsa því hvernig þær leyna áætlun sinni um fæðingu án aðstoðar, annars vegar vegna ótta við skoðanir annarra og hinsvegar vegna hræðslu um að opinbera kerfið stígi inn í ákvarðanatöku. Þær vilja ekki setja nákomna ástvini eða fagaðila í óþægi­lega stöðu, eða eins og ein þeirra orðaði það:

Önnur sagði hins vegar að skoðanir annarra hefðu engin áhrif haft á ákvörðun hennar um fæðingu án aðstoðar: „Foreldrar mannsins míns … voru í óttanum um að reyna að sannfæra okkur að þetta væri ekki hægt. Við sögðum bara strax „það sem þið segið mun ekki hafa áhrif.“ Foreldrar mínir vissu að það þýddi ekkert að segja við mig.“

Ein grunnstoð kvenna fyrir ákvörðun um fæðingu án aðstoðar er ósk um að vera æðsta ákvörðunarvaldið í fæðingarrýminu og forðast togstreitu. Ein kvennanna vill þó ekki meina að þetta val kvenna stýrist eingöngu af ótta við að missa stjórn og vill opna á umræðu um fæðingar án aðstoðar sem raun­ verulegan valkost:

Ég treysti ferlinu

Nokkrar konur lýstu því að hafa upplifað að hugur og líkami þeirra hefðu vitað frá upphafi meðgöngu að fæðing án aðstoðar yrði þeirra vegferð í barneignarferlinu. Það hefði aldrei komið neitt annað til greina í þeirra huga. Ein konan lýsir því þannig:

Önnur kona lýsti sama viðhorfi til hins eðlilega fæðingarferlis með yfirlýsingunni: „Mér finnst þetta ekki vera eitthvað sem maður þarf aðstoð við.“ Flestar konurnar í viðtölunum upplifðu traust sitt á fæðingunni sem valdeflandi reynslu, eða eins og ein þeirra lýsir:

Fæðingin mín er heilög

Flestar konurnar minntust á að fæðing væri heilög fyrir þeim og upp­ lifðu fæðingu sína sem dýrmæta athöfn fyrir sig og fjöl­ skyldu sína: „Ég fór að sjá þetta sem svo heilaga athöfn í fjöl­skyldunni. Fannst það skrítin tilhugsun að hafa annan en minn innsta hring sem er bara maðurinn minn og börnin mín, skilurðu.“ Önnur lýsti upp­lifuninni sem eins konar inn­ vígslu inn í móður­hlut­verkið, að fæðingin væri henni og maka hennar ákveðin „serimónía“ sem væri þeim mjög heilög.

Konurnar lögðu mikið upp úr friðhelgi í einkalífi sínu, en ein þeirra sagði: „Þetta er náttúrulega mest intimate upp­lifun sem þú getur haft með fólki. Svipað og að bjóða ein­ hverjum inn þegar þú ert að njóta ásta.“ Flestar konurnar sam­ mæltust um að þær væru mjög meðvitaðar um nærveru annarra í fæðingar­ rýminu og þess vegna hentaði þessi leið þeim betur. Þær töldu að truflun gæti orðið á þessari heilögu stund ef einstaklingar sem væru ekki þeirra innsti kjarni væru í fæðingarrýminu.

Ljósmæður bundnar af kerfinu

Allar konurnar höfðu átt í jákvæðum samskiptum við ljósmæður á meðgöngunni. Konurnar áttu það sameiginlegt að þær vildu skrá­setja meðgönguna með einhverjum hætti. Allar konurnar nema ein töldu nærveru og fagþekkingu ljósmæðra í fæðingum vera mögu­legan valkost ef ljósmæður byggju við ákveðinn sveigjanleika gagn­vart verk­lags­reglum. Sá veruleiki sé ekki fyrir hendi að þeirra mati, þótt ljósmæður séu allar af vilja gerðar, eða eins og ein kvennanna orðar það:

Konurnar upplifa þannig flestar að ljósmæður séu tilbúnar að teygja sig töluvert langt en hafa áhyggjur af því að setja ljós­mæðurnar í óþægilega stöðu, sem þær kæri sig ekki um að útsetja fæðinguna sína fyrir:

Margræð nærvera ljósmæðra

Í máli kvennanna í rannsókninni má greina ákveðna togstreitu í við­ horfi þeirra gagnvart aðkomu ljósmæðra að barn­ eignar­ ferlinu. Heyra mátti í öllum viðtölunum að konurnar töldu nærveru ljósmæðra í fæðingu geta verið truflandi þar sem þær væru vegna stöðu sinnar, fagþekkingar og ótta sem tengdist aukinni með­ vitund um áhættu og fylgi­kvilla líklegar til að reyna að stýra aðstæðum, meðvitað og ómeðvitað: „Í raun líka því meira sem þú veist um þessa flóknu hluti, því meira getur það truflað þetta náttúru­lega ferli sem er fæðing.“ Ein kvennanna lýsti því hvernig hún hefði upp­lifað líkam­lega streitu og kröfur um ákveðna hegðun í návist fag­aðila: „Mér leið eins og ég ætti að vera að performa.“

Þrátt fyrir neikvæða umræðu um nærveru ljósmæðra í fæðingu kom einnig sterkt fram í flestum viðtölum að konur hefðu viljað fá ljós­móður á fæðingar­staðinn eftir fæðinguna. Þær töldu gagn­ legt að fá aðstoð við að hlúa að móður og barni eftir fæðingu en einnig til að sinna ákveðnum hagnýtum atriðum, til dæmis að skrá barnið í þjóðskrá, en að sú aðstoð hafi ekki verið auðsótt:

Önnur kona lýsti gjörólíkri upplifun við að leita til ljósmæðra eftir fæðingu án aðstoðar og sagði í viðtalinu að ljósmóðirin hefði birst eins og engill í dyrunum tveimur dögum eftir fæðinguna:

Ein kvennanna benti á að ljósmæður ættu ekki að taka því persónulega ef konur teldu sig ekki hafa þörf fyrir ljós­ mæðra­ þjónustu: „Ég hef kannski heyrt að einhverjar ljósmæður haldi að við séum á móti þeim, sem er bara ekki rétt. Þetta snýst ekki um ljósmóðurina. Við erum bara að afþakka hjálp sem aðrir þiggja.“ Önnur lýsti því hvernig hún hefði gjarnan viljað hafa ljós­móður í fæðingunni ef hún hefði fengið að vera með sömu ljós­móðurina í gegnum allt barn­ eignar­ ferlið. Þá hefði hún haft tæki­færi á að byggja upp samband við ljósmóður sem hún þekkti og treysti. Í umræðum um það hvernig ljós­mæður gætu stutt betur við konur í þeirri vegferð sagði ein kvennanna:

Umræða

Markmið þessarar rannsóknar var að skyggnast inn í heim kvenna sem velja að fæða án aðstoðar, en fjölbreyttar ástæður virðast liggja að baki slíkri ákvörðun. Allir þátttakendur rann­sóknarinnar nefndu á einn eða annan hátt að fæðing utan kerfisins væri öruggasti kosturinn fyrir þær. Það samræmist erlendum rannsóknum sem sýna að öryggi er ein helsta ástæða þess að konur velja að fæða án aðstoðar (9) og jafnframt að konur sem velja að fæða án aðstoðar leggja aðra merkingu í öryggi og áhættu­þætti í fæðingu en heilbrigðis­starfs­fólk (15). Tilfinninga­legt öryggi í fæðingu skiptir konurnar í rann­sókninni máli. Með því að afmarka fæðinguna við sinn innsta kjarna skapa konur næði fyrir náttúrulegt hormóna­ flæði án truflunar og forðast kerfi sem þeim þykir stýrast af ótta ofar þörfum kvenna (7, 9).

Það er upplifun kvenna sem velja fæðingu án aðstoðar að verk­lags­reglur stofnana þjóni heilbrigðisstarfsfólki frekar en konunum sjálfum (12) og kemur þetta sjónarhorn einnig fram í þessari rannsókn. Þótt leiðbeiningar um störf ljósmæðra eigi í eðli sínu að fela í sér ákveðinn sveigjanleika, verandi til leið­beiningar frekar en lagaleg krafa, upplifa konurnar í rann­sókninni togstreitu hjá ljósmæðrum milli óska kvenna og þeirra gagn­reyndu vinnubragða sem leiðbeiningar miðast við. Sumar konur kunna að vera næmari fyrir viðhorfum og hefðbundnu verk­lagi í barn­eignarþjónustu og forðast heil­brigðis­ kerfið fyrir vikið (8).

Vantraust heilbrigðisstarfsfólks á fæðingum án aðstoðar verður gjarnan til þess að konur fela ákvarðanir sínar fyrir heilbrigðis­starfs­ mönnum (16) sem samræmist því sem fram kom í þessari rann­sókn. Umræður hafa skapast um að konur séu óábyrgar ef þær velja að fæða utan stofnanna og þessar konur upp­ lifa jaðarsetningu og fordóma ef þær hafna skimunum á með­ göngu (9). Þær konur í rannsókninni sem sögðu heil­brigðis­ starfs­fólki frá áætlunum sínum á meðgöngu upplifðu ótta við það samtal en mættu þó allar jákvæðu viðmóti ljósmæðra. Hafa ber þó í huga að konur sem hafa neikvæða upp­lifun af sam­skiptum við ljós­mæður í með­göngu­vernd gætu verið ólíklegri til þátt­töku í rann­sókn sem þessari. Dæmi eru um það meðal kvenna í rann­sókninni að þær hafi mætt neikvæðu viðmóti ljós­mæðra þegar þær leita aðstoðar eftir fæðingu. Velta má fyrir sér hvort þar búi neikvæð viðhorf að baki eða hvort ljósmæður séu ein­fald­lega úr­ræða­lausar, þar sem ekki er til gagnreynt eða viður­kennt verk­lag hér á landi um umönnun móður og barns eftir fæðingu án aðstoðar.

Í niðurstöðum rannsóknarinnar kemur fram að konurnar höfðu misst stjórn í fyrri fæðingum sínum eða heyrt sam­bærilegar sögur af öðrum konum. Þær vilja bera ábyrgð og hafa vald yfir barn­eignar­ferlinu sínu frekar en að leggja vald sitt í hendur fag­aðila. Þær taka valdeflandi og meðvitaða ábyrgð á sjálfum sér og barni sínu og finnst það vera afstaða sem of fáar konur taki. Þær eru víðlesnar um barneignarferlið, þekkja líf­ eðlisfræðileg áhrif sem fæðing hefur á líkamann og þá áhættu sem getur verið til staðar í fæðingum. Þetta samræmist því sem kom fram um mikil­vægi þekkingar, valds og öryggis í íslenskri rannsókn á for­ sendum fyrir vali á fæðingarstað (26) og viðmiðum um mikil­vægi upplýsts vals og ábyrgðar fyrir sjálfræði kvenna í fæðingu (27).

Konur hafa rétt á að afþakka heilbrigðisþjónustu og bera ábyrgð á sinni heilsu samkvæmt lögum um réttindi sjúklinga (28) en engin lög eða leiðbeiningar taka sérstaklega til fæðinga án aðstoðar. Konurnar í þessari rannsókn eru með vali sínu á fæðingu án aðstoðar að forðast ýmis neikvæð áhrif sem þær telja geta hlotist af nærveru ljósmóður í formi þrýstings, stjórnunar og orð­ræðu sem stýrist af ótta. Þegar konur kjósa að fylgja ekki klínískum leiðbeiningum en vilja engu að síður þiggja einhvern hluta þeirrar þjónustu sem mælt er með þarf að bera virðingu fyrir sjál­fræði þeirra, meðal annars með hlutlausri umræðu um þá val­ kosti sem konan vill þiggja upplýsingar um (27).

Konur í þessari rannsókn upplifa að ljósmæður geti ekki verið raunverulegir málsvarar þeirra þar sem þær eru bundnar skyldum gagnvart heilbrigðiskerfinu. Þessar niðurstöður eru ekki í samræmi við niðurstöður nýlegrar íslenskrar rannsóknar þar sem ákvarðana­ taka ljós­mæðra um heima­fæðingar kvenna með frá­bendingar var skoðuð. Þar kom fram að ljósmæðurnar notuðu leið­beiningar um val á fæðingar­stað til að fræða konur með frábendingar sem til þeirra leituðu um heima­fæðingar­þjónustu. Þær voru engu að síður mjög með­vitaðar um laga­legan rétt kvenna til að velja eða hafna þjónustu, vildu virða sjál­fræði kvenna og töldu lögin vega þyngra en leið­beiningarnar. Ljós­mæðurnar voru til­búnar að teygja sig út fyrir rammavinnu­ leið­beininga til að fyrirbyggja að konur fyndu sig til­neyddar að fæða án aðstoðar ef þær vildu þiggja þjónustu, þrátt fyrir að lagaleg staða ljós­mæðranna sjálfra sé óljós við þessar aðstæður og þær upplifi fordóma og for­dæmingu frá öðru heilbrigðisstarfsfólki (29).

Árið 2014 var birt greinasafn um ljósmóðurfræði í hinu virta tímariti The Lancet. Í því var meðal annars fjallað um þann ávinning sem fæst af aðgengi fæðandi kvenna að ljós­mæðraþjónustu, sem sé líkleg til að bæta útkomu bæði mæðra og barna til lengri og skemmri tíma. Má þar nefna lægri tíðni mæðra­dauða, burðar­máls­dauða og fæðingar­inn­gripa og jákvæð áhrif á sál­félagslega heilsu og almenna lýðheilsu (30). Í dag er raunin sú að lang­flestar konur sem fæða á Íslandi velja að gera það í návist ljós­móður og með hennar stuðningi. Í ljósi þeirrar gagnsemi sem gagn­reynd þjónusta ljósmæðra getur haft er mikilvægt að barneignar­þjónustan sé veitt með þeim hætti að sem flestar konur sjái sér hag í að þiggja hana.

Styrkleikar og takmarkanir

Rannsóknin er sú fyrsta sinnar tegundar hér á landi. Stærsta tak­mörkun rannsóknarinnar er smæð úrtaksins, sem er við neðri mörk þess sem telst ásættanlegt í fyrirbærafræðilegri rannsókn. Í ljósi áætlaðrar smæðar þýðisins, og þeirrar hindrunar sem neikvæð fyrri reynsla af samskiptum við ljós­mæður gæti hafa verið fyrir þátttöku, má gera ráð fyrir að erfitt geti verið að afla stærra úrtaks hér á landi. Rann­sakendur telja að mettun hafi náðst þar sem ný þemu komu ekki lengur fram í síðustu við­tölum sem tekin voru.

Rétt­mæti rann­sóknarinnar var aukið með því að þátt­ takendur lásu yfir og staðfestu eigin frásögn og þemu eigin viðtala, auk þess sem heildargreiningarlíkanið var borið undir einn þátt­takanda til mats og staðfestingar.

Framtíðarrannsóknir og gildi fyrir ljósmóðurfræði

Rannsóknin sýndi að hluti kvennanna hefði gjarnan viljað hafa ljós­móður með sér ef þær gætu treyst því að ljósmóðirin væri raun­veru­lega þeirra málsvari. Gagnlegt gæti verið að leið­beiningar um barneignarþjónustu á öllum þjónustustigum tækju skýrara mið af rétti kvenna til að hafna tilteknum þjónustu­þáttum, og rétti ljósmæðra til að veita þá þjónustu sem konan þó vill þiggja við slíkar aðstæður.

Áhugavert væri að skoða hvernig hægt væri að styrkja sam­skipti kvenna sem velja að fæða án aðstoðar við ljósmæður og auka gagnkvæman skilning á viðhorfum og gildum. Niðurstöður þessarar rannsóknar skapa tækifæri til að efla samtal og samstarf við þær konur sem velja að fæða án aðstoðar, meðal annars um þróun verkferla um rafræna skráningu fæðingar og heimaþjónustu.

Ályktanir

Konurnar í þessari rannsókn tóku upplýsta og meðvitaða ákvörðun um að fæða án aðstoðar þar sem þær treystu ferlinu og upp­lifðu þessa leið sem öruggasta kostinn, þar sem þær gætu tekið ábyrgð og haft vald á aðstæðum. Konurnar upp­lifðu að ljós­mæður væru bundnar í báða skó vegna leið­beininga og verk­lags­reglna, og því ekki raun­veru­legir mál­svarar allra kvenna. Ef mark­mið ljós­mæðra er að fyrir­byggja tog­streitu milli þeirra og fæðandi kvenna er mikil­vægt að leið­beiningar um störf ljós­mæðra taki mið af lagalegum rétti kvenna til að velja og hafna þjónustu. Gera þarf ljós­mæðrum kleift að veita þá þjónustu sem konur vilja þiggja hverju sinni, þótt konur nýti sér rétt sinn til að hafna öðrum þjónustuþáttum.

Víðs vegar í vestrænum ríkjum er og mun verða hópur kvenna sem velur engu að síður að fæða án aðstoðar. Mikilvægt er að opna á umræðuna um ákvarðanir og val þeirra kvenna. Aukin þekking á reynsluheimi kvenna sem fæða án aðstoðar gefur ljósmæðrum vísbendingar um það hvaða leiðir eru færar til að byggja upp traust og bæta samstarf ljósmæðra og annarra fag­aðila við konur sem hafa valið þessa leið, meðal annars á með­göngu og eftir fæðingu barns.

Þakkir

Höfundar vilja þakka konunum sem tóku þátt í rannsókninni og voru tilbúnar að deila sínum dýrmætu frásögnum af stærstu upplifun sem konur ganga í gegnum, fæðingunum sínum.

Heimildir

Lupton, Deborah.‘Precious Cargo’: Foetal Subjects, Risk and Reproductive

Citizenship. Critical Public Health. 2012;22(3):329–40. doi:10.1080/0958159

6.2012.657612

Johanson R, Newburn M, Macfarlane A. Has the medicalisation of

childbirth gone too far? BMJ. 2002 Apr 13;324(7342):892-5. doi: 10.1136/

bmj.324.7342.892. PMID: 11950741; PMCID: PMC1122835.

Swift EM, Tomasson G, Gottfreðsdóttir H, Einarsdóttir K, Zoega H.

Obstetric interventions, trends, and drivers of change: A 20-year population-

based study from Iceland. Birth. 2018 Dec;45(4):368-376. doi: 10.1111/

birt.12353. Epub 2018 Apr 24. PMID: 29687477.

Halfdansdottir B, Smarason AK, Olafsdottir OA, Hildingsson I, Sveinsdottir

H. Outcome of planned home and hospital births among low-risk women in

Iceland in 2005-2009: a retrospective cohort study. Birth. 2015 Mar;42(1):16-

26. doi: 10.1111/birt.12150. Epub 2015 Jan 23. PMID: 25613161.

Hulda Hjartardóttir. Má kona fæða ein? Læknablaðið. 2019 Sept;105(9):369.

doi: 10.17992/lbl.2019.09.244.

Burnett CA 3rd, Jones JA, Rooks J, Chen CH, Tyler CW Jr, Miller CA.

Home delivery and neonatal mortality in North Carolina. JAMA. 1980

Dec 19;244(24):2741-5. doi:10.1001/jama.1980.03310240033019. PMID:

7441860.

McKenzie G, Robert G, Montgomery E. Exploring the conceptualisation and

study of freebirthing as a historical and social phenomenon: a meta-narrative

review of diverse research traditions. Med Humanit. 2020 Dec;46(4):512-524.

doi: 10.1136/medhum-2019-011786. Epub 2020 May 2. PMID: 32361690;

PMCID: PMC7786152.

Lindgren HE, Nässén K, Lundgren I. Taking the matter into one's own hands

- Women's experiences of unassisted homebirths in Sweden. Sex Reprod

Healthc. 2017 Mar;11:31-35. doi: 10.1016/j.srhc.2016.09.005. Epub 2016 Sep

19. PMID: 28159125.

Shorey S, Jarašiūnaitė-Fedosejeva G, Akik BK, Holopainen A, Isbir GG,

Chua JS, Wayt C, Downe S, Lalor J. Trends and motivations for freebirth: A

scoping review. Birth. 2023 Mar;50(1):16-31. doi: 10.1111/birt.12702. Epub

2023 Jan 4. PMID: 36598288.

Baranowska B, Węgrzynowska M, Tataj-Puzyna U, Crowther S. "I knew

there has to be a better way": Women's pathways to freebirth in Poland.

Women Birth. 2022 Jul;35(4):e328-e336. doi: 10.1016/j.wombi.2021.07.008.

Epub 2021 Aug 5. PMID: 34364823.

Greenfield M, Payne-Gifford S, McKenzie G. Between a Rock and a Hard

Place: Considering "Freebirth" During Covid-19. Front Glob Womens

Health. 2021 Feb 18;2:603744. doi: 10.3389/fgwh.2021.603744. PMID:

34816178; PMCID: PMC8594025.

Johansson M, Jansson O, Lilja F, Ekéus C, Volgsten H. Freebirth, the only

option for women who do not fit into common practice- A Swedish national

interview study. Sex Reprod Healthc. 2023 Sep;37:100866. doi: 10.1016/j.

srhc.2023.100866. Epub 2023 Jun 2. PMID: 37295181.

Holten L, de Miranda E. Women’s motivations for having unassisted

childbirth or high-risk homebirth: An exploration of the literature on

'birthing outside the system'. Midwifery. 2016 Jul;38:55-62. doi: 10.1016/j.

midw.2016.03.010. Epub 2016 Mar 19. PMID: 27055760.

Feeley C, Thomson G. Why do some women choose to freebirth in the UK?

An interpretative phenomenological study. BMC Pregnancy Childbirth. 2016

Mar 21;16:59. doi: 10.1186/s12884-016-0847-6. PMID: 27000100; PMCID:

PMC4802706.

15. 16. 17. 18. 19. 20. 21. 22. 23. 24. 25. 26. 27. 28. 29. 30. Jackson MK, Schmied V, Dahlen HG. Birthing outside the system: the

motivation behind the choice to freebirth or have a homebirth with risk

factors in Australia. BMC Pregnancy Childbirth. 2020 Apr 28;20(1):254. doi:

10.1186/s12884-020-02944-6. PMID: 32345236; PMCID: PMC7189701.

Henriksen L, Nordström M, Nordheim I, Lundgren I, Blix E. Norwegian

women's motivations and preparations for freebirth-A qualitative study. Sex

Reprod Healthc. 2020 Oct;25:100511. doi: 10.1016/j.srhc.2020.100511. Epub

2020 Apr 4. PMID: 32283477.

Sperlich M, Gabriel C. "I got to catch my own baby": a qualitative study of out

of hospital birth. Reprod Health. 2022 Feb 14;19(1):43. doi: 10.1186/s12978-

022-01355-4. PMID: 35164785; PMCID: PMC8845264.

Lou S, Dahlen HG, Gefke Hansen S, Ørneborg Rodkjær L, Maimburg RD.

Why freebirth in a maternity system with free midwifery care? A qualitative

study of Danish women's motivations and preparations for freebirth. Sex

Reprod Healthc. 2022 Dec;34:100789. doi: 10.1016/j.srhc.2022.100789. Epub

2022 Oct 28. PMID: 36332498.

International Confederation of Midwives. Core document. Philosophy

and Model of Midwifery Care [internet]. Gravenhage: International

Confederation of Midwives; 2014 [sótt 17.5.2025]. Aðgengilegt á: http://

internationalmidwives.org/resources/philosophy-and-model-of-midwifery-

care/

Ljósmæðrafélag Íslands. Hugmyndafræði og stefna [bæklingur]. Reykjavík:

Ljósmæðrafélag Íslands; 2000.

Zahavai, D. Fyrirbærafræði. Reykjavík: Heimspekistofnun, Háskólaútgáfan:

2008.

Doughty, R, Ménage, D. An Introduction to Research for Midwives. Oxford:

Elsevier Health Science: 2022.

Kvale, S, Brinkmann, S. InterViews: Learning the Craft of Qualitative

Research Interviewing. 3. útg. London: Sage; 2014.

Sigríður Halldórsdóttir. Fyrirbærafræði sem rannsóknaraðferð. Í: Sigríður

Halldórsdóttir, ritstj. Rannsóknir - Handbók í aðferðafræði. 3. útg. Reykjavík:

Háskólaútgáfan; 2021. Bls. 255-276.

Polit, D, Beck, CT. Nursing research: Generating and assessing evidence for

nursing practice. 11. útg. Philadelphia: Wolters Kluwer; 2021.

Elva Björg Einarsdóttir, Ólöf Ásta Ólafsdóttir. Vald og val á fæðingarstað:

Sjónarhorn kvenna og ljósmæðra. Í: Helga Gottfreðsdóttir og Sigfríður

Inga Karlsdóttir, ritstj. Lausnarsteinar: Ljósmóðurfræði og ljósmóðurlist.

Reykjavík: Hið íslenska bókmenntafélag; 2009. Bls. 172-192.

Halfdansdottir B, Wilson ME, Hildingsson I, Olafsdottir OA, Smarason

AK, Sveinsdottir H. Autonomy in place of birth: a concept analysis. Med

Health Care Philos. 2015 Nov;18(4):591-600. doi: 10.1007/s11019-015-

9624-y. PMID: 25641663.

Lög um réttindi sjúklinga nr. 74/1997.

Kristín Hálfdánardóttir, Steinunn Blöndal, Berglind Hálfdánsdóttir.

„Hlustum á konurnar:“ Eigindleg rannsókn á ákvarðanatöku ljósmæðra um

heimafæðingar með frábendingum. Ljósmæðrablaðið. 2023;101(1):54-64.

Renfrew MJ, McFadden A, Bastos MH, Campbell J, Channon AA, Cheung

NF, Silva DR, Downe S, Kennedy HP, Malata A, McCormick F, Wick

L, Declercq E. Midwifery and quality care: findings from a new evidence-

informed framework for maternal and newborn care. Lancet. 2014 Sep

20;384(9948):1129-45. doi: 10.1016/S0140-6736(14)60789-3. Epub 2014 Jun

22. Erratum in: Lancet. 2014 Sep 20;384(9948):1098. PMID: 24965816.