Sjúkdómsvæðing fæðingarinnar er gömul saga og ný og hefur verið heitt umræðu- og rannsóknarefni síðustu áratugi. Þar hefur oft á tíðum verið sagt að hugmyndafræði læknisfræðinnar ýti undir þessa þróun með síauknum skimunum og inngripum til að bregðast við, annað hvort varasömu ástandi eða yfirvofandi áhættu. Hugmyndafræði okkar ljósmæðra miðar hins vegar að því að styðja við hið lífeðlislega ferli fæðingarinnar með því að líta, með vökulum augum, á meðgöngu og fæðingu sem eðlilegt ferli þar til annað kemur í ljós og lágmarka þannig óþörf inngrip. Þannig hafa þessar tvær mikilvægu heilbrigðisstéttir nálgast gæði og öryggi í barneignarferlinu út frá ólíkum sjónarhólum og til að flækja málin skilgreinum við oft gæði, útkomu og öryggi á ólíkan hátt. Öll þessi hugtök eru flókin og alls ekki tvívíð, þau eru ekki annað hvort eða eða með eða á móti en umræðan hefur því miður að einhverju leyti þróast á þann veg. Hver stétt talar inn í sinn hóp og lítið sem ekkert raunverulegt samtal á sér stað. Eftirlit og inngrip í meðgöngu- og fæðingarferlið aukast en á sama tíma hefur pendúllinn einnig sveiflast lengra í gagnstæða átt og konur jafnvel kosið að fæða utan kerfis án aðkomu heilbrigðisstarfsfólks. Við getum verið sammála um að hugmyndafræði beggja stétta sé nauðsynleg og að þær þurfa á hvor annarri að halda til að uppfylla þær kröfur sem gerðar eru í nútíma heilbrigðisþjónustu. Ef til vill er tímabært að við nálgumst umræðuna í auknum mæli á annan hátt, ekki út frá sjúkdómsvæðingu eða eðlilegum ferlum heldur út frá lífi og heilbrigði kvenna, hvaða stétt eða hugmyndafræði sem við tilheyrum.
Vaxandi tíðni gangsetninga hefur vakið athygli undanfarið og er þróun sem ljósmæður hafa talsverðar áhyggjur af. Við sem störfum í barneignarþjónustunni hljótum að þurfa að staldra við og skoða stöðuna, ekki út frá „með eða á móti“ aðferðinni heldur virkilega skoða í kjölinn hvar við erum stödd og hvert við viljum stefna. Það er staðreynd að tíðni gangsetninga hefur meira en tvöfaldast frá aldamótum og heldur enn áfram að aukast. Á árunum 2000–2016 jókst tíðnin frá því að vera undir 15% að 26%. Á árunum sem fylgdu hélst tíðnin nokkuð stöðug á bilinu 26–28% allra fæðinga, en árið 2023 fór tíðnin aftur að síga upp á við og fór úr 31% það ár í 34% árið 2024 (1). Tíðni valkeisaraskurða hefur haldist nokkuð stöðug á þessu sama tímabili í kringum 5%, sem er frábært. Það er hins vegar staðreynd að aðeins um 60% kvenna á Íslandi fer sjálfkrafa af stað í fæðingu. Svipuð þróun hefur átt sér stað í þeim löndum sem við berum okkur saman við og aukning gangsetninga verið slík að sums staðar er talað um að gangsetningafaraldur geysi.
Eins og við vitum getur gangsetning verið mikilvægt og lífsbjargandi inngrip, en getur það virkilega verið að biðin eftir sjálfkrafa sótt sé svona áhættusöm fyrir svo stóran hóp kvenna? Um daginn rakst ég á lítinn pistil (2) eftir amerískan fæðingarlækni á eftirlaunum að nafni Scialli. Hann varpaði fram þeirri spurningu hvort biðin eftir upphafi fæðingar hefði virkilega orðið svona hættuleg eða hvort kerfið væri ef til vill orðið óhagstætt þeim sem bíða? Það er auðvitað margt ólíkt með okkar kerfi og því ameríska en mér fannst þetta engu að síður áhugaverður punktur. Orð hans vöktu mig til umhugsunar um það að tilhneiging til þess að grípa til gangsetningar í biðinni eftir sjálfkrafa sótt hefur líka orðið sterkari hér á landi þegar aðrir kostir eins og aukið eftirlit, gætu einnig komið til greina. Við getum með nokkru stolti sagt að okkur hafi tekist vel upp með gangsetningar á Íslandi og flöggum því til dæmis að keisaratíðni hafi ekki aukist á síðustu árum. En hvað hefur áunnist með aukinni tíðni gangsetninga? Markmiðið hlýtur að vera að bæta útkomu og koma í veg fyrir alvarlega fylgikvilla áframhaldandi meðgöngu. Lítum á nýlegar íslenskar rannsóknir sem hafa kannað ástæður gangsetninga og útkomu fæðinga í samhengi við vaxandi gangsetningartíðni:
Jóhanna Gunnarsdóttir og félagar (3) gerðu yfirgripsmikla ferilrannsókn árið 2021 þar sem úkoma allra lifandi einburafæðinga á Íslandi á árunum 1997–2018 var skoðuð. Borin voru saman tvö tímabil, fyrir og eftir verulega aukningu í tíðni gangsettra fæðinga. Niðurstöður sýndu að á síðara tímabilinu hafði tíðni keisaraskurða lækkað vægt, auk þess sem tíðni alvarlegra fylgikvilla hjá mæðrum og nýburum var vægt lægri. Þegar leiðrétt var fyrir gangsetningum héldust þessi tengsl hins vegar óbreytt og því fundust engar vísbendingar um að bætt útkoma skýrðist af aukinni tíðni gangsetninga.
Ragnheiður I. Bjarnadóttir og félagar (4) birtu fyrir ári síðan niðurstöður rannsóknar sinnar á tíðni og orsökum andvana fæðinga á Íslandi á tímabilinu 1996–2021. Í þessari rannsókn voru einnig borin saman tvö tímabil, fyrir og eftir aukningu í tíðni gangsetninga. Í ljós kom að tíðni andvana fæðinga fullburða barna hafði ekki lækkað heldur var hún sambærileg á milli tímabila. Jákvætt var þó að andvana fæðingum fækkaði í heildina en það skýrðist af lægri tíðni andvana fæðinga fyrir tímann á seinna tímabilinu.
Þá birtu Emma Marie Swift og félagar (5) rannsókn árið 2022 þar sem ástæður gangsetninga á 20 ára tímabili hér á landi voru kannaðar. Borin voru saman tvö fjögurra ára tímabil, annars vegar 1997 til 2001 þar sem meðalgangsetningartíðni var 12,5% og hins vegar árin 2014–2018 þar sem meðaltíðnin var komin upp í 23,9%. Algengustu ástæður gangsetninga voru meðgöngulengd sem fór frá því að vera ástæða 16,2% allra gangsetninga á fyrra tímabilinu upp í 23,7% á því seinna en árið 2009 breyttust ráðleggingar NICE og tímamörk gangsetninga vegna meðgöngulengdar færðust framar. Meðgöngusykursýki var sú undirliggjandi ástæða gangsetninga sem jókst mest á milli tímabila úr 2,4% í 16,5% gangsetninga en það skýrist af breytingum sem urðu á greiningarskilmerkjum meðgöngusykursýki árið 2012. Meðgöngueitrun var ástæða rúmlega 11% gangsetninga á báðum tímabilum en önnur háþrýstingsvandamál jukust úr 7% í 11,1%. Líðan móður sem ástæða gangsetninga jókst úr 3,2% upp í 6,9% en í rúmlega 9% gangsetninga vantaði upplýsingar um ástæðu gangsetningar. Höfundar greinarinnar draga þá ályktun að hækkandi tíðni gangsetninga megi að miklu leyti skýra með læknisfræðilegum ábendingum og breyttu verklagi í tengslum við þær en að öðru leyti sé hún óútskýrð. Þeir benda á að þekking á gagnsemi gangsetninga kvenna með meðgöngusykursýki sé takmörkuð og kalla eftir umræðu um þann fjölda kvenna sem fer í gangsetningu án læknisfræðilegra ástæðna ásamt umræðu á alþjóðavettvangi um hvaða áhættuþættir séu réttlætanlegar læknisfræðilegar ástæður.
Nú í sumar (2026) birtist svo önnur grein eftir Emmu M. Swift og fleiri (6) þar sem upplifun kvenna af fæðingum var könnuð með tilliti til fjölda inngripa á borð við gangsetningu, mænurótardeyfingu, áhaldafæðingu, spangarklippingu og keisaraskurð. Í ljós kom að líkur á neikvæðri upplifun kvenna jukust eftir því sem inngripum í fæðingu fjölgaði. Niðurstöðurnar minna okkur á að áhrif inngripa geta verið lúmsk og haft áhrif á útkomu með þeim hætti sem lítt hefur verið rannsakað.
Í ljósi niðurstaðna af þeim rannsóknum sem fyrir liggja hér á landi leyfi ég mér að spyrja í einlægni hvort okkur sé stætt af því að halda áfram að gangsetja svo stóran hóp lág-áhættu kvenna án þess að skýr ávinningur sé af því og án þess að hægt sé að útiloka neikvæðar afleiðingar?
Í gegnum tíðina hefur þróun barneignarþjónustunnar haldist í hendur við strauma og stefnur hvers tíma og mótast í samhengi við breyttar samfélagsmyndir, framfarir í tækni og vísindum, jafnréttisbaráttu og femínískar byltingar svo eitthvað sé nefnt. Í nútímasamfélagi er nánast allt innan seilingar. Við erum einu klikki frá því að sjá eða fá það sem hugurinn girnist og bið eða óvissa er óþörf og jafnvel óviðunandi. Ef til vill smjúga slíkir straumar inn í fæðingarþjónustu dagsins í dag. Við segjum gjarnan við konur að best sé að fæðing fari sjálfkrafa af stað ef allt sé í lagi. Þrátt fyrir það sendum við einnig þau skilaboð til kvenna að enn öruggara sé, í sífellt fleiri tilvikum, að ljúka fæðingunni af áður en eitthvað kemur upp á. Hefur ávinningur þess að fara sjálfkrafa af stað í fæðingu sífellt minna vægi eða hefur minnkandi þol okkar fyrir bið og þeirri óvissu sem henni fylgir, leitt af sér sjúkdómsvæðingu biðarinnar?
Við í ritstjórn Ljósmæðrablaðsins hyggjumst halda umræðu um gangsetningar áfram á næstu misserum og köllum eftir samtali, inn á við og við aðrar heilbrigðisstéttir.
Heimildir
1. Smárason, A.Kr., Swift, E.M., Jónasdóttir, E., Gunnarsdóttir, J. og Eiríksdóttir, V.H. (2026). Skýrsla fæðingarskráar starfsárið 2024. https://assets.ctfassets.net/8k0h54kbe6bj/5bXchm ONRZklE2C4zfJxDy/f2b6c5b6845015682f80aa8dd9d0232c/ Arsskyrsla2024.pdf
2. Scialli, A.R. (2019). Induction of labor at term. AJOG, 221(1), 79.
3. Gunnarsdóttir, J., Swift, E.M. ,Jakobsdóttir, J., Smárason, A., Thorkelsson, T. og Einarsdóttir, K. (2021). Cesarean birth, obstetric emergencies,and adverse neonatal outcomes in Iceland during aperiod of increasing labor induction. Birth, (48), 493–500. https://doi.org/10.1111/birt.12564
4. Bjarnadottir, R.I., Steffensen, T., Pettersson, K., Papadogiannakis, N., Smarason, A.K. og Gunnarsdottir, J. (2025). Stillbirth at term in Iceland: Causes of death and patterns of placental injury. Placenta,162, 14-16. 10.1016/j. placenta.2025.02.007
5. Swift, E.M., Gunnarsdóttir, J, Zoega, H., Bjarnadóttir, R.I., Steingrímsdóttir, T. og Einarsdóttir K. (2022). Trends in labor induction indication: A 20-year population-based study. AOGS, (101), 1422-1430. https://doi.org/10.1111/aogs.14447Digital Object Identifier (DOI)
6. Swift, E.M, Þórsdóttir, A.M., Gylfadóttir, Á.D., Aspelund, T., Gunnarsdóttir, J., Sigurðardóttir, V.L., Albertsdóttir, H.M., Ívarsdóttir, K.M., Thordardottir, Haukdsóttir, A. Valdimarsdóttir, U.A. og Zoega, H. (2026). Obstetric interventions and childbirth experience: A populationbaseed cohort study. Midwifery, 161, 104908, https://doi. org/10.1016/j.midw.2026.104908